Beş yıldan uzun süredir takip edilen, yakın zamanda tanı almış AF hastalarında erken dönemde ritim kontrolünün sağlanması (antiaritmik ilaçlar ve/veya ablasyon yöntemi ile), hız kontrolü ile karşılaştırıldığında, önemli ölçüde daha düşük majör kardiyovasküler advers olay ile sonuçlanmıştır.

The New England Journal of Medicine’de yayınlanan, geniş randomize EAST-AFNET 4 çalışma sonuçları, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresi 2020’de Paulus Kirchhof tarafından sunulmuştur.

AFFIRM çalışması gibi atriyal fibrilasyonda hız kontrolü ve ritim kontrolünün değerlendirildiği önceki çalışmalarda, klinik sonuçlar açısından ritim kontrolünün hız kontrolüne göre bir avantaj sağlamadığı gösterilmiştir.

EAST-AFNET 4 çalışması neden farklıydı ? Bu sorunun cevabını Kirchhof iki ana neden ile ortaya koydu: Birincisi, ilgili çalışmada; ritim kontrol stratejisine AF ablasyonu bir seçenek olarak dahil edilmiş ve aritmi tanısından hemen sonra tedaviye başlanmıştır. İkincisi de hastaların yaklaşık % 40’ında, ilk AF atağı randomizasyon sırasında yapılmış ve tanıdan randomizasyona kadar geçen medyan süre sadece 36 gün olarak saptanmıştır.

Dr. Kirchhof (Hamburg’daki University Heart and Vascular Center’da Kardiyoloji Bölüm Direktörü) bu konu ile ilgili “Birkaç ay AF ritminde kaldıktan sonra, atriyumda irreversibl ciddi hasar meydana gelmektedir, bu nedenle daha uzun süre beklediğinizde sinüs ritmini korumak ve sürdürmek daha zor olmaktadır.” şeklinde açıklama yapmıştır. Ayrıca epidemiyolojik çalışmalar, AF tanısından sonraki ilk yıl içinde kardiyovasküler komplikasyon riskinin arttığını göstermiş olup “Komplikasyonları önlemek için bir tedavi fırsatı var” şeklinde bir ifade eklenmiştir.

EAST-AFNET 4’ü (İnmeyi Önlemede Atriyal Fibrilasyonun Erken Tedavisi) devam ettirmek için basit bir motivasyon yeterli olmuştur: “Ritim kontrolünün yararlı olup olmadığı sorusu, uzun zamandır tartışılmaktadır. Benim gibi birçok kişi sinüs ritmini korumanın her zaman fayda sağlayacağına inanmasına rağmen bunu gösterecek yeterli veriye sahip değildik.”

Erken Ritim Kontrolü Sürdürülebilir Fayda Sağlar

EAST-AFNET 4, prospektif, kör sonlanımlı (blinded-outcome) olarak yapılmış bir çalışmadır. Erken ritim kontrolüne veya kılavuzlar tarafından önerilen hız kontrolüne göre 11 Avrupa ülkesindeki 135 merkezden rastgele alınan, CHA2DS2-VASc skoru ortalama 3.4 olan, 2789 erken AF hastası dahil edilmiştir.

Medyan 5,1 yıllık takip süresince, birincil sonlanım noktası olarak – kardiyovasküler ölüm, inme, akut koroner sendrom veya kalp yetmezliğinin kötüleşmesi nedeniyle hastaneye yatış bileşimi şeklinde belirlenmiştir. Bu bağlamda ritim kontrol grubunda yılda % 3,9 , hız kontrolü grubunda ise yılda %5 oranında advers olay izlenmiştir. Erken ritim kontrolü lehine bu istatistiksel ve klinik anlamlılık %21 ‘lik rölatif risk azalması şeklinde yorumlanmıştır.

Ritim kontrolü ile kardiyovasküler ölümde % 28 azalma, inmede ise % 35 azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Buna karşı kalp yetmezliğinde hastaneye yatış oranında % 19 azalma ve akut koroner sendrom nedeniyle hastaneye yatış oranında ise %17 azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Birincil sonlanım noktası – bir sağlık sistemi için tedavi maliyetini temsil eden ve hastanede yılda geçirilen ortalama gece sayısı – yılda yaklaşık 5 gece olmak üzere iki tedavi kolu arasında farklılık göstermemiştir.

Kalp yetersizliği olan yada olmayan hastalar ve asemptomatik hastalar dahil olmak üzere önceden belirlenmiş 19 hasta alt grubunun tamamında erken ritim kontrolünün klinik yararı tutarlı olarak gözlemlenmiştir.

Ritim kontrol tedavisi ile ilgili ciddi advers olaylar – çoğu zaman ilaca bağlı bradikardi – 5.1 yıllık takip süresince hız kontrolü grubuna dahil edilen hastalarda % 1.4 oranında saptanmışken ritim kontrolü grubuna dahil edilen hastalarda % 4.9 oranında saptanmıştır. Kirchhof, ritim kontrol grubunda yılda kabaca % 1 ciddi olay oranının oldukça kabul edilebilir olduğunu ifade etmiştir.

“Buna bir bakış açısı sunmak gerekirse, oral antikoagülasyonda yıllık ciddi kanama oranı – 2 yıllık sürede katılımcıların % 90’ından fazlası tarafından kullanılan çok faydalı bir tedavi – yaklaşık % 2’dir” şeklinde belirtilmiştir.

Ritim kontrolüne rastgele dahil edilen hastaların yalnızca % 8’ine, mevcut klinik uygulama ile uyumlu olarak başlangıç tedavisinde AF ablasyonu uygulanmıştır. İki yıllık süre zarfında, ritim kontrol grubunun % 19.4’üne AF ablasyonu uygulanmıştır. Ayrıca o esnada hız kontrol grubunun % 15’i AF ile ilişkili semptomların giderilmesine yardımcı olmak için ritim kontrol tedavisi almış bulunuyordu.

Çalışmadaki en çarpıcı sonuçlarından biri ise her iki gruptaki hastaların yaklaşık dörtte üçünün 2 yıllık süre zarfında asemptomatik olması idi.

“Bence, bu durum ritim kontrolü sağlanamasa bile semptomları ne kadar iyi kontrol ettiğimizi gösteriyor” şeklinde ifade edilmiştir.

Sonuçlar “Konuyu İleri Taşımak”

Kirchhof, bunun iki farklı tedavi stratejisinin karşılaştırılması olduğunu ve elde edilen iyi sonuçlardan ritim kontrol stratejisinin, şu aşamada herhangi bir spesifik bileşenini ayırmanın mümkün olmadığını vurgulamıştır.

“Sonuç farkının AF ablasyonundan mı yoksa erken tedaviden mi kaynaklandığını ya da 20 yıl öncesine göre günümüzde antiaritmik ilaçları kullanmakta daha iyi olduğumuz gerçeğine mi bağlı olduğunu söyleyemem” demiştir.

EAST-AFNET 4 bulgularına göre aritmiyi erken tespit etmek ve müdahale etmek için AF’de daha agresif tarama gerekip gerekmediği Kirchhof’a sorulduğunda, kesinlikle evet şeklinde bir cevap vermiştir.

“Sonuç olarak; yeni tanı konmuş AF ve CHA2DS2-VASc skoru 2 veya daha fazla olan her hastaya sadece antikoagülasyon ve hız kontrolü tedavisi değil, aynı zamanda tanı anında ritim kontrol tedavisi de sunulmalıdır. Keza bu durum kişilerin, AF yönetiminde uzman bir kardiyolog tarafından görülmesi gerektiği anlamına gelmektedir. Bu durum büyük bir klinik sorun olmasına rağmen sonuçlarda % 21’lik bir iyileşmeye yol açmış olduğu gözlemlenmektedir. Dolayısıyla hastalarımız için en iyisini yapmalıyız “demiştir.

Kalyanam Shivkumar, bir röportajda EAST-AFNET 4’ü “çok önemli bir çalışma” olarak nitelendirmiştir. Çalışmada yer almayan Shivkumar, “Kesinlikle alanı ileriye doğru taşıyacağını ve klinik uygulamayı değiştireceğini düşünüyorum, değişmesi de gerekmektedir” yorumunu yapmıştır.

JACC’nin baş editörü Shivkumar: “Artık piyasada ritim anormalliklerinin erken tespit edilmesini sağlayacak pek çok giyilebilir – Apple Watch ve diğerleri – teknoloji var. Bu alan için iyiye işaret ediyor,” demiştir. JACC’nin baş editörü Shivkumar, Klinik Elektrofizyolog olup aynı zamanda Los Angeles Kaliforniya Üniversitesi’nde tıp, radyoloji ve biyomühendislik profesörü ve UCLA Kardiyak Aritmi Merkezi’nin direktörü olarak görev yapmaktadır.

Kaynak:

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresi 2020. 29 Ağustos 2020’de sunulmuştur. N Engl J Med. 29 Ağustos 2020’de olarak yayınlandı.