Yeni bir çalışmanın sonuçlarına göre, statin ile tedavi edilen yüksek kardiyovasküler hastalık riski altında olan hastalarda sabit doz bempedoik asit ve ezetimib kombinasyonunun kullanılması, LDL kolesterol seviyelerini önemli ölçüde düşürmektedir.

12 haftalık tedavinin ardından, bempedoik asit ve ezetimib kombinasyonu (180/10 mg) alan hastalar, LDL kolesterolünde% 36.2, yüksek duyarlılıkta C-reaktif proteininde (hs-CRP)% 35.1 azalma gösterdi. Bu azalmalar, sadece bempedoik asit veya ezetimib ile tedavi edilen hastalarda gözlenenlerden önemli ölçüde daha fazlaydı.

Avrupa Ateroskleroz Derneği (EAS) Kongresi 2019’da sonuçları sunan Dr. Christie Ballantyne (Baylor Tıp Fakültesi, Houston, Texas), araştırmacılarının aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı (ASCVD) ve / veya familial hiperkolesterolemili (FH), LDL kolesterol seviyesi 100 mg / dL veya daha fazla olan hastaları çalışmaya kaydettiğini belirtti. Hastalar PCSK9 inhibitörleri alirocumab (Praluent; Regeneron / Sanofi) veya evolocumab (Repatha; Amgen) ile tedavi için uygun bir popülasyonuydu. Ayrıca, çoklu kardiyovasküler risk faktörleri ve LDL düzeylerini 130 mg / dL veya daha yüksek olan, yüksek riskli primer koruma popülasyonu olan hastaları da kaydettiler.

“Temel olarak, bir PCSK9 inhibitörü almak için, yüksek riskli ikincil koruma veya FH olmak zorundasınız” dedi. “Peki ya orada birden fazla risk faktörü, diyabet, yüksek kalsiyum skorları olan ve daha fazla LDL azaltmaya ihtiyaç duyan, ancak statin alamayan bu hastalar? Şu an şanssızlar. Bempedoik acid / ezetimibe kombinasyonu, özellikle birincil korunma için iyi bir seçim olacağını düşünüyorum. Hiçbir şey almamaktan çok daha iyi diye düşünüyorum.” dedi.

Yaklaşık 60 mg / dL’lik mutlak azaltma

Son zamanlarda bempedoik asidi test eden birkaç faz III çalışması ortaya çıkmıştır. Mart ayında, biraz farklı yüksek riskli hasta popülasyonlarını içeren CLEAR Wisdom ve CLEAR Harmony çalışmaları, her ikisi de azami tolere edilen statin tedavisine bempedoik asit eklenmesinin LDL kolesterolü yaklaşık % 18 oranında azalttığını gösterdi. Bununla birlikte, her iki çalışmada da az sayıda hasta ezetimib alıyordu.

Yeni çalışmada hastalar bempedoik asit / ezetimib kombinasyonuna (n = 81), sadece bempedoik asit (n = 88), sadece ezetimib (n = 86) veya plaseboya (n = 41) randomize edildi. Toplamda, hastaların % 61.6’sında ASCVD / FH mevcuttu ve % 38.4’ü ASCVD için çoklu risk faktörlerine sahip sekonder önleme hastalarıydı. Ortalama LDL kolesterol ve hs-CRP düzeyleri yüksekti, sırasıyla yaklaşık 150.0 mg / dL ve 3.0 mg / dL. Arkaplan tedavisi açısından, hastaların sadece üçte biri yüksek doz statin kullanıyordu ve % 35’inden fazlası hiç statin almıyordu.

Bempedoik asit / ezetimib ile LDL kolesterol seviyelerindeki bazal seviyeden 12. haftaya mutlak azalma yaklaşık 58.0 mg / dL idi. Yalnızca bempedoik asit ve yalnızca ezetimib ile tedavi, LDL kolesterolü sırasıyla% 17.2 ve % 23.2 düşürmüştür (27.1 mg / dL ve 38.67 mg / dL mutlak azalmalar). Sabit doz kombinasyonu ayrıca non-HDL kolesterol ve apolipoprotein B seviyelerini düşürmüştür.

Ballantyne, “ATP sitrat liyazı inhibe eden bir ilacınız yani bir kolesterol sentezi inhibitörünüz var, ancak kolesterol sentezi yolundaki HMG-CoA redüktazının önündedir.” dedi. “Karaciğerde aktif ilaca dönüştürülmektedir. Kolesterol emilimini engelleyen ezetimibe ile birleştirdiğinizde, farklı etki mekanizmalarına sahipsiniz. Sonunda, kombinasyonla % 40 azalma elde edersiniz. ”

Olumsuz olaylar dört tedavi grubunda eşit oranda görüldü, ancak daha önceki çalışmalarda görülmüş bir yan etki olan gut vakası yoktu. Çalışmaya dahil olmayan Dr. Frederick Raal (Witwatersrand Üniversitesi, Johannesburg, Güney Afrika), araştırmaya katılmamış, ürik asidin proinflamatuar olmasına rağmen, ürik asidin artmasına rağmen hs-CRP’nin azaldığını anlamanın zor olduğunu belirtti. Buna cevaben, çalışmaya dahil olan Dr. Kausik Ray (Imperial College, Londra, İngiltere), bempedoik asidin ve ürik asidin böbrekler tarafından atıldığını ve renal transporterlar için rekabet ettiğini belirtti.

Ray, “Temel olarak, ilacınızı keser kesmez ürik asit normalleşiyor” dedi. “Bunu direkt kompetetif doğasına bağlıyoruz” diye yorumladı.

PCSK9 inhibitörlerine daha ucuz bir alternatif

Ballantyne, bempedoik asidin, PCSK9 inhibitörlerinin yüksek maliyetinden kaynaklanan sıkıntıdan dolayı bir niş bulabileceğine inandığını söyledi. Her ne kadar PCSK9 inhibitörleri bugün ilk zamanlara göre daha az maliyetli olsalar da, hasta erişimi konusunda hala zorluklar var.

Hafta başlarında, Ballantyne, PINNACLE Registry’de bulunan, LDL kolesterol seviyesini 190 mg / dL veya daha fazla olan, yaklaşık 50.000 hastanın verilerini sundu. Burada hastaların sadece % 58,5’i statin ile ve sadece % 32’si yüksek doz statin ile tedavi edildi. Hele ki kombinasyon tedavisi daha az sıklıkla uygulandı, hastaların sadece % 6.2’si bir statin ve ezetimib ile tedavi edildi ve % 0.7’si bir statin ve PCSK9 inhibitörü ile tedavi edildi.

Ballantyne, bempedoic asidin fiyatı nedeniyle, PCSK9 inhibitörlerine karşı etkili bir alternatif olabileceğini düşünüyor. Bempedoik asit üreticisi Esperion, PCSK9 inhibitörlerinden daha ucuz, tekli ajan ve ezetimib ile sabit doz kombinasyonlu formu için onay sürecinde olduğunu söyledi.

Medyayla konuşan Dr. Chris Packard, (Glasgow Üniversitesi, İskoçya), doktorların daha önce LDL kolesterol seviyelerini düşürmek tek bir araç ve bir amacı olduğunu belirtti. “En yüksek doza ulaştıysanız ve hedefe ulaşamadıysanız, doktor ve hasta birbirine bakıp “Şimdi ne yapacağız? diye soruyordu.” dedi. “Yeni bir kombinasyon terapisi çağına girdiğimizi düşünüyorum. Kombinasyonların hedefe ulaşmayı daha kolay hale getirdiğini göreceksiniz.”

Gelişmekte olan tedaviler hakkında yorum yapan EAS Başkanı Dr. Lale Tokgözoğlu, (Hacettepe Üniversitesi, Ankara), bu yeni ilaçların heyecan verici olmasına rağmen, esas olarak klinik sonlanım çalışmalarının uygulayıcı hekimin ilgisini çekeceğini söyledi. “Klinik sonlanım çalışmaları çok uzakta değil” dedi. “Klinik ortama girebilirlerse çok çeşitli terapötik ilaçlara sahip olacağız.” dedi.

CLEAR Outcomes çalışması halen devam etmekte olup, araştırmacılar ASCVD’li (veya ASCVD için yüksek riskli olanlar) statin tedavisine tolerans göstermeyen hastalarda bempedoik asidi test etmektedir. 12.000 hasta çalışmasından elde edilen tam sonuçların 2022 yılından önce açıklanması beklenmemektedir.

Kaynak: European Atherosclerosis Society (EAS) 2019 Congress: Abstract EAS19-1133