Rapor, radyal erişimin ACS ve kronik durumlar için varsayılan yol olması gerektiğini bir kez daha vurgulamaktadır.

Güncellenmiş bir review ve meta-analize göre, radyal arter yoluyla anjiyografi veya PKG uygulanan kronik ve akut koroner sendromlu hastaların ölüm olasılığı daha düşük ve femoral yaklaşıma kıyasla önemli ölçüde daha az majör kanama riski vardır. Dahası, sağkalım faydası tamamen kanamanın azalmasına bağlı değildir, bu da başka faktörlerin rol oynayabileceğini düşündürüyor.

Uzun süredir öncelikle transfemoral yaklaşıma güvenenlerin artık transradiale kalıcı olarak geçmelerinin zamanı gelmiştir.

Araştırmanın kıdemli yazarlarından biri olan Roxana Mehran (Icahn Tıp Fakültesi, Mount Sinai, New York, NY), “Önce radyal, mesaj bu” dedi. “Radyal giriş konusunda rahat olmayan herhangi bir operatör, radyal yaklaşım konusunda rahat olabilmelidir. Gerçekten en iyi yöntem budur. Hastalar için daha iyi, sonuçlar yönünden daha iyi ve kasık komplikasyonuyla orada oturmaktansa hastaneden daha erken çıkabildiklerinde daha yüksek hasta memnuniyeti görmeye başlıyorsunuz.”

Radyal erişimin uzun zamandır savunucusu olan ve bu metaanalizde görev almayan Dr. Sunil Rao (Duke Üniversitesi Tıp Merkezi, Durham VA Tıp Merkezi, NC), burada görülen ölüm oranındaki düşüşün, RIFLE-STEACS ve MATRIX gibi bazı randomize çalışmalar ile aynı düzlemde olduğunu söyledi. Ölüm konusundaki bu faydanın mekanizmasının flu olduğunu ifade etti. “Kanamanın azalması iyi bir şey olsa da, sadece kanama azalmasıyla ilişkili olmayabilir.” MATRIX çalışmasındaki bir analiz, ölüm oranındaki azalmanın, radyal erişim ile daha az akut böbrek hasarı gelişmesi sonucu olabileceğini öne sürmüştü.

Araştırmaya dahil olmayan Dr. Amer Ardati, MD (Chicago Illinois Üniversitesi) AHA’nın AKS’de transradial girişim ile ilgili 2018 güncellemesinde radyal yaklaşımla 30 günde tüm nedenlere bağlı ölümlerde kabaca %30 azalmaya vurgu yaptığını hatırlattı. Ardati, bu yüksek riskli popülasyonda, şu anda tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarında azalmaya işaret eden bir dizi çalışma var, “Toplumda, AKS hastalarında varsayılan seçenek olarak transradial ‘neden olmasın’ deme yükümlülüğü var.”

30.000’den Fazla Hasta

28 Ocak 2021’de _Catheterization and Cardiovascular Interventions’da _yayınlanan yeni meta-analiz 31 çalışma ve 21.225’i PKG uygulanan 30.096 hastayı içeriyordu. Altı çalışma sadece kronik koroner sendromlu hastaları ve 18’i sadece AKS’li hastaları içeriyordu. STEMI-RADIAL ve SAFARI-STEMI gibi yeni çalışmalar arasında 12’si sadece STEMI’li hastaları içeriyordu.

Genel olarak, radyal erişim istatistiksel olarak anlamlı %47 daha az majör kanama riski ve %68 daha az vasküler komplikasyon riski ile ilişkilendirilmiştir. İki yaklaşımla tedavi edilenler arasında MI veya inme riski açısından hiçbir fark yoktu. Araştırmacılar makalelerinde, geçmiş çalışmalarda, radyal erişimle, ultrason veya MR ile saptanan artmış subklinik serebral emboli riskini ifade ettiler.

Mehran, “Radyal erişimle daha fazla inme olduğu, algısının ortadan kalktığını görmekten memnunum,” dedi. “Daha fazla sayıda hasta ve artan operatör deneyimi ile, radyal erişimle ilişkili daha az komplikasyon göreceksiniz. Sanırım burada gördüğümüz şey, radyal erişimle ilişkilendirildiğimiz tüm olumlu unsurları kapsıyor. Bu kanamayı azaltan stratejilerden biridir ve bu da ölümde azalmayı desteklemektedir.”

Transfemoral erişim ile karşılaştırıldığında, radyal yaklaşım genel olarak tüm nedenlere bağlı mortalite riskinde %26 azalma gözlendi. Ancak azalma sadece AKS hastalarında istatistiksel olarak anlamlıydı. Bir meta-regresyon analizinde, majör kanama ve mortalite arasında hiçbir korelasyon yoktu, bu da kanamanın azaltılmasının sağkalım yararının ana nedeni olup olmadığı konusunda şüphe uyandıran bir bulgudur.

Mehran, bu çalışmanın daha düşük ölüm riskinin nedenlerini belirleyemediğini, ancak operatörlerin kanama riskini azaltan bir yöntem seçtiklerinde daha iyi kardiyovasküler sonuçları elde etmeye odaklandıklarından şüphelendiğini belirtti. Örneğin AKS’de kanamanın önlenmesi, hekimlerin erişim bölgesi sorunları hakkında endişelenmek zorunda kalmadan güçlü antitrombotik ajanlar yazmasına izin verir. Kanamadaki azalmayı açıklayan bu hipotez kanıtlanamasa da, “Klinik olarak mantıklı olduğunu düşünüyorum” dedi.

Ardati yine de kanamadaki azalmanın mortalite faydasının en büyük nedeni olduğunu düşünüyor. “Majör ve minör kanamanın akut koroner sendromdaki olumsuz sonlanımlarla ilişkili olduğunu biliyoruz” dedi. “Erişim yeriyle ilişkili büyük kanama olayları çok üzücü olabiliyor ve bence, radyalin avantajlarını en çok burada görüyoruz.”

Mehran, kendi merkezlerinde, operatörlerin 5 yıl önce olguların %10’undan daha azında radyal erişimi seçtiklerini, ancak bugün koroner müdahalelerin yaklaşık %35-40’ının transradial olduğunu söyledi. Bu oranın ne kadar yükselebileceğine dair sınırlar olsa da, bu sayıyı daha da yükseltmeyi hedeflediklerini belirtti. “CABG veya PKG için reddedilen çoğu hasta bize gönderilir” dedi. “Bunlar gerçekten zor hastalar. Her zaman radyal yapmak istiyoruz, ancak bir destek cihazına ihtiyaç duyduğunuz en karmaşık hastalarda femoral yaklaşımı kullanacağız.”

Ardati, radyal erişim için öğrenme eğrisinin oldukça mütevazı olduğunu söyledi ve veriler, operatörlerin transradiyal ve transfemoral müdahalelerde eşit derecede yetkin hale gelmeden önce 30 ila 50 vaka gerektiğini öne sürdü. Merkezinde, koroner müdahalelerin %95’inden fazlasının radyal yoldan yapıldığını belirtti. Rao, transradiyal koroner müdahalelerin benimsenmesine ilişkin çağdaş ABD verilerinin eksik olduğunu, ancak bunun %50 civarında olduğunu belirtti. “Bunu söylememin nedeni, VA sistemindeki radyal erişim oranının şu anda %65 civarında ve özel sektörün biraz geride kalma eğiliminde olmasıdır” dedi.