Bu olgu sunumu Dr. Samjum S. Sethi (Columbia Üniversitesi) ve arkadaşları tarafından JACC’ta yayınlanmış olup, sağ ventrikülde trombüs saptanan COVID-19 tanılı bir hastanın tedavisini ve bu tedavide karşılaşılan zorlukları tartışmaktadır.

44 yaşında erkek hasta iki gündür devam eden nefes darlığı ve kuru öksürük şikayetleri ile hastaneye başvurmakta, nazal kanül (6 lt/dk) ve ilave maske (15 lt/dk) oksijen desteğine rağmen hipoksik seyreden hastanın periferik oksijen satürasyonu %86 olarak saptanmıştır. Entübasyon sonrası arteriyel kan gazında düzelme olmasına rağmen akciğer grafisinde bilateral yaygın opasitelerin varlığı, klinik olarak orta düzeyde akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ile uyumluluk göstermiştir.

Takiplerinde ciddi hipoksi gelişen, D-dimer düzeyi ölçülemeyecek kadar yüksek olan hastaya hemodinamik bozulma nedeniyle transtorasik ekokardiyografi uygulanmıştır.

Transtorasik ekokardiyografi ile sol ventrikül global hipokinezisi (ejeksiyon fraksiyonu – EF, % 45), sağ ventrikülde genişleme, sağ ventrikül sistolik fonksiyonunda orta-ileri düzeyde azalma izlenmiştir. Bununla birlikte sağ ventrikül serbest duvarda, hareketli trombüs ile uyumlu kitle imajı izlenmştir.

Hasta pulmoner emboli değerlendirme takımı ile konsülte edilerek doku-tipi plazminojen aktivatör (tPA) uygulanmıştır. tPA infüzyonu tamamlandıktan sonra hasta; unfraksiyone heparin ile sistemik antikoagülasyon uygulanarak tedavi edilmiştir.

Hastanın takiplerinde inotropik destek kesilmiş olup, tekrarlayan ekokardiyografi kontrollerinde, sağ ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının normale döndüğü, sağ ventrikülün hafif dilate ve daha önce gözlenen hareketli trombüsün rezorbe olduğu izlenmiştir.

Hastanın vazoaktif destek tedavisine ihtiyaç duyulmadan takibine devam edilmiş olup, kliniğindeki iyileşme sonrası ekstübe edilmiştir. Taburculuk sonrası dönem için en az 3-6 ay boyunca oral antikoagülasyon tedavisi uygulanması planlanmıştır.

Olgu yazarları bu deneyime dayanarak COVID-19’ lu hastalarda venöz tromboemboli tanı ve tedavi yaklaşımlarını özetleyen bir algoritma önermektedirler.

Bu algoritmaya göre; COVID-19 tanılı ve semptomatik hastalarda pulmoner emboliye yönelik şüphe ile başlanmalıdır. Hemodinamik olarak unstabil ve vazopresör ihtiyacı olan hastalara, ekokardiyografi ve/veya pulmoner BT anjiyografi çekilmeli bununla birlikte pulmoner emboli riski yüksek olan hastalara sistematik fibrinolizis uygulanmalıdır.

Hemodinamik olarak stabil hastalara Ekokardiyografi uygulanmalı bununla birlikte sağ ventrikül strain değerleri hemodinamik olarak stabil olan hastalara pulmoner BT anjiyografi uygulanabilir. Orta derecede pulmoner emboli riski altında olan hastalara ise kontrendikasyon olmadıkça antikoagülasyon başlanmalıdır.

Sağ ventrikül strain değerlendirilmesi yapılamayan hastalar, derin ven trombozu (DVT) açısından değerlendirilmelidir. DVT’si olan hastalara antikoagülasyon uygulanabilir. DVT veya pulmoner embolisi olmayan hastalara ise DVT profilaksisi devam edilebilir.

Olgu yazarları “COVID-19, tromboembolik hastalıklara yatkınlığı artıran bir neden olarak görünmektedir” sonucuna ulaşmışlardır.

COVID-19 hastalarında venöz tromboemboliyi klinik olarak saptamak ve buna göre tedavi etmek için öncelikli olarak pulmoner emboliden şüphe edilmelidir, buna karşılık bu işlemler esnasında sağlık çalışanlarında oluşabilecek riskler ile birlikte eldeki mevcut imkanlar ve genel sağlık sisteminde kriz seviyesi göz önünde bulundurulmalıdır.

Kaynak:

JACC: Case Reports, online May 29, 2020 https://bit.ly/2BNe10H