“Bu yazı COVID-19 hastalarında Troponin kullanımıyla ilgili ACC ve Circulation’ da yayımlanan iki yazıyı değerlendirmektedir”.

High-sensitif kardiyak troponinler (hs-cTn), COVID-19 pandemi süresince “tanı ve prognozda çok önemli yardımcı bir dost” tetkik olarak düşünülmelidir, bu bakış açısı yakın zamanda Birleşik Krallık’taki kardiyologlar tarafından tavsiye edilmektedir.

Bu testler yoğun bakım hastalarının triyajını belirlemek, destek tedavilerin kullanımını yönlendirmek ve yararlanma olasılığı en yüksek olan hastalarda hedefe yönelik kardiyak değerlendirmeyi kolaylaştırmak için kullanılabilir (Nicholas Mills, MD, PhD, University of Edinburgh, United Kingdom, Circulation’ da 6 Nisan’da online yayınlanan uzman görüşü kıdemli yazarı).

Yaşlı ve altta yatan kardiyovasküler hastalık öyküsü olan hastalar, COVID-19′ a bağlı ölüm riski en yüksek olan gruplar olduğu görülmektedir. Mills, “Başlangıçta yüksek saptanan kardiyak troponin düzeylerinin hastane içi mortaliteyi öngördürdüğü açıktır.” dedi.

Örneğin, Çin’in Wuhan kentinde yakın zamanlı yapılan bir çalışmada COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların 5’te 1’inde kardiyak hasar (99. persentilin referans üst sınırının üzerinde hs-cTn) görüldü ve hastane içi mortalitenin bağımsız bir belirteci olarak saptandı. Yine bu çalışmada kardiyak hasarı olan hastalarda mortalite 10 kat daha yüksek saptandı.

Mills’ e göre, COVID-19 varlığında, “miyokardın oksijen arz-talep dengesizliği nedeniyle oluşan miyokardiyal hasar, artmış kardiyak troponin düzeyleri ile hastalık şiddetini yansıtabilir, viral miyokardit veya stres kardiyomiyopatisine bağlı doğrudan kardiyak tutuluma neden olabilir ya da protrombotik ve proinflamatuar süreçlerin akut koroner sendromu presipite etmesinden kaynaklanıyor olabilir.”

Çalışma yazarlarının görüşüne göre, troponinin miyokardiyal yaralanmanın bir belirteci olduğu, “miyokard enfarktüsü veya miyokardit dahil olmak üzere, bu ayrımın klinik önemi hiç bu kadar açık olmamıştı.”

Bu nedenle, troponin düzeyinin ölçülmediği durumlarda, COVID-19 ilişkili miyokardiyal hasarın (iskemik olsun veya olmasın) büyüklüğünün göz ardı edileceği anlamına geldiği vurgulandı. Bu durumu “Troponin ölçümünü hasta kliniğinden bağımsız miyokard enfarktüsü tanısı için ikili bir test olarak kullanan klinisyenler ve yüksek troponin düzeylerinin koroner anjiyografi gerektirdiğini düşünenler bu alışkanlıklarını yeniden kalibre etmelidir” diye belirtildi.

“Troponin ölçümünden kaçınmak yerine, bu biyobelirteçlerin yararını daha iyi anlamak bununla birlikte klinisyenleri prognoz ve klinik olarak karar vermedeki etkileri konusunda bilinçlendirmek için kardiyologlardan yararlanmalıyız”.

Son ACC kılavuzu ile “Benzer Mantık” temelinde

Bu bakış açısı, ACC’ nin COVID-19 hastalarında troponin ve natriüretik peptit testlerinin kullanılmasında dikkatli olunmasını önerdiği kılavuz ile uyumludur.

ACC’ deki makalenin yazarı Dr. James Januzzi (Massachusetts General Hospital, Boston), “ACC kılavuzu ve Circulation’ daki yeni bakış açısı benzer mantığa” dayanmaktadır” ifadesini kullandı.

Ağır COVID-19 olgularında troponin düzeylerinin sıklıkla anormal olduğuna dikkat edilmeli
Klinisyenler anormal troponin düzeylerinin akut miyokard enfarktüsü ile eşdeğer olmadığına dikkat etmeli
Çoğu durumda, troponin yüksekliğinin koroner dışı mekanizmaların bir sonucu olduğu unutulmamalı
SARS-CoV-2 için gereksiz olabilecek alt testlerin sürekli ve kontrolsüz yapılması, sağlık çalışanları için potansiyel enfeksiyon riski oluşturduğu kabul edilmeli
“Circulation yazarlarının görüşüne göre, klinisyenlerin sıklıkla miyokard enfarktüsü için ikili test olarak troponini kullandığı ve bu yaklaşımlarını yeniden düzenlemelerinin gerekli olduğunu belirtmektedir. Benim de kabul ettiğim, ACC’nin ana mesajı da bunu vurgulamaktadır”.

Muhtemelen iki belge arasındaki en büyük fark, Circulation’ daki yazarların, troponin düzeylerini COVID-19’lu hastalarda hastalık şiddetini değerlendirmek için bir yöntem olarak kullanma gayretinde olduğu söylenebilir.

Januzzi, “on yıldan uzun bir süredir miyokardiyal hasarın ciddi hastalıklarda önemli bir risk belirteci olduğu bilinmektedir. Yani miyokardiyal hasar ve ciddi hastalıklar arasındaki ilişki yeni bir şey değil. Aradaki fark, COVID-19 tanılı birçok hastayı aynı anda görüyor olmamız ve yazarların troponin kullanımının triyajda karar verirken yardımcı olabileceğini öne sürmeleridir.”

Yine Jannuzi’nin dikkat çektiği başka bir nokta “Burada böyle bir rol olabilir, ancak veriler sistematik olarak toplanmamıştır ve gerçekten yatak başı ölçülen troponin düzeylerinin yeni bir şey katıp katmadığı henüz kesin olarak kanıtlanmamış olmasıdır. Ayrıca, yoğun bakım triyajında veya spesifik tedavilere karar verirken belirleyici olarak troponin kullanımını destekleyen herhangi bir prospektif veri de bulunmamaktadır”.

COVID-19 Hastalarında Troponin “Yaygın” Olarak Pozitiftir

Dr. Bary Cohen (Morristown Medical Center, New Jersey), tecrübesine göre, troponin pozitifliği COVID-19 hastalarında yaygın görüldüğünü ve bunun aterotrombotik hastalık (proinflamatuar ve protrombotik durumla ilişkili) nedeniyle sadece tip I MI’ da değil, tip II MI’ da (arz-talep uyuşmazlığı), viral miyokardit, mikrovasküler iskemi, stres kardiyomiyopatisi veya taşiaritmilerde daha sık prognostik öneme sahip olduğunu belirtmektedir.

Ayrıca Cohen, troponin düzeyleri “ventilasyon desteği (invaziv ve non-invaziv), akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), akut böbrek hasarı ve mortalite riski yüksek olan hastaları tanımlamada önemli olduğunu söylemektedir”.

Cohen, hem ACC tarafından yayınlanan belgede hem de Circulation raporunda vurgulanan, troponin ölçümlerinin “COVID-19 hastalarında risk sınıflandırmasına yardımcı gibi göründüğünü, ancak troponin pozitif bir hastanın kateter laboratuvarına gitmesi ve akut koroner sendrom varmış gibi tedavi etmenin gerekli olmadığını belirtmiştir. “Bu hastaların az bir kısmında bu tür girişimlere ihtiyaç vardır”.

Kaynak:

ACC (Troponin and BNP Use in COVID-19)

Circulation AHA (High-Sensitivity Cardiac Troponin Can Be An Ally in the Fight Against COVID-19)