Büyük damar trombozuna bağlı inme geçiren DEFUSE 3 hastaları trombektomi yapılabilen bir merkeze transfer edildiklerinde, yararın devam ettiği gözlendi.DEFUSE 3 dahil edilme kriterlerini karşılayan, büyük damar tıkanıklığı (BDT) inmeli hastalar için, semptomların başlamasından 6 ila 16 saat içinde endovasküler trombektomi için başka bir hastaneye nakledilme durumunda tedavi etkisinde veya fonksiyonel sonuçlar üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığı görünmektedir.

Baş yazar Dr. Amrou Sarraj, “Akut inmeli birçok hasta doğrudan endovasküler imkanı olan merkezlere başvurmuyor” dedi (University of Texas Health Science Center, Houston).

“DEFUSE 3, gecikmeli zaman penceresinde trombektominin faydasını gösterdi ve doğrudan trombektomi yapılamayan merkeze başvuranların çoğunun transfer edilmesi gerekiyordu” dediler. “Dolayısıyla, transfer edilen hasta sonuçlarını trombektomi için doğrudan başvuran hastalarla karşılaştırmak ve özellikle trombektomi tedavi etkisinin devam edip etmediğini değerlendirmek bizim için önemliydi” dedi. “Çünkü önceki erken pencere çalışmalarının analizleri, transfer edilen hastalarda daha kötü sonuçlar gösteriyordu”

DEFUSE 3 prospektif, randomize, çok merkezli, son-nokta körleştirilmiş bir çalışmaydı. Mayıs 2016 – Mayıs 2017 tarihleri arasında Amerika Birleşik Devletleri’ndeki 38 inme merkezinde yürütülen çalışma, iyi oldukları bilinen zamandan 6 ila 16 saat içinde tedavi edilen anterior dolaşımdan BDT inmesi olan 182 hastayı dahil edip, 90 gün süreyle takip ettiler. Ana çalışma sonuçlarına göre, seçilen bu hastalarda, endovasküler trombektomi ve standart tıbbi tedavi kombinasyonunun, sadece standart tıbbi tedaviden daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. DEFUSE 3’ten önce, endovasküler tedavinin yararlarının, semptomların başlamasından sonraki 6 saat içinde tedavi edilen hastalarla büyük ölçüde sınırlı olduğuna inanılıyordu.

Önceden planlanmamış bu alt analiz için, Sarraj ve arkadaşları hastaları, doğrudan başvuran (%34) veya transfer edilenler (%66) olarak iki gruba ayırdılar. Transfer hastalarında ortanca yaş 71, %57’si kadın, direkt başvuranlarda ortanca yaş 70 ve %37’si kadındı. Transfer grubunda bilinen son iyi oldukları bilinen zamandan çalışma merkezine varışlarına kadar geçen ortanca süre, tahmin edilebileceği gibi, daha uzundu (9.43’e 9 saat), ancak kollateral profilleri (hipoperfüzyon yoğunluğu oranlarına göre) daha iyiydi (median 0.35 vs 0.42; p=0.05).

Fakat daha da önemlisi, birincil son nokta olan 90 günlük modifiye Rankin Scale (mRS) puan dağılımı gruplar arasında farklı değildi. İyi fonksiyonel sonuç olarak tanımlanan, 90 günlük mRS 0-2 açısından da iki grup arasında herhangi bir fark yoktu. İki grup arasında mortalite ve semptomatik intrakraniyal kanama açısından bir fark görülmedi.

Trombektomi uygulanan 92 hasta arasında reperfüzyon oranları da benzerdi. Her iki grupta da trombektomi sonrası, %76 hastada, serebral enfarktüste tromboliz (TICI) skorunun 2b/3 (yani tam reperfüzyon) olduğu gözlendi.

Yazarlar için bir sürpriz, endovasküler terapi yapılan hastaneye varış zamanlarındaki çok büyük fark olmamasıydı: iki grup arasında sadece yarım saatten biraz fazla bir fark vardı.

Sarraj ve Pujara, “Bu, transfer edilen hastalarda benzer fonksiyonel sonuçların nedenini açıklayabilir” dedi.

Endovasküler Tedaviyi Erişilebilir Yap

Dr. Laura K. Stein (Mount Sina Icahn Tıp Fakültesi, New York), bulguların sürpriz olmadığını belirtti. “Bunlar, çalışma şartlarının iyi olmasından kaynaklanıyor. Penumbral mismatch yönünden iyi seçilmiş hastalar, hekimler tedavi konusunda deneyimli, merkezlerin bakım sistemlerini çok iyi. İlginç olan, transfer edilen hastaların kollateral dolaşımının daha iyi olmasıydı; bu sayede transfer grubunda tedaviye gecikme olmasına rağmen, yavaş progresyona ve iyi bir sonuç elde etmeye neden olmuş olabilir” dedi.

“Bu bulgular, ortaya çıkan BDT’li her hastaya, konum ve kaynak kısıtlamalarından bağımsız olarak endovasküler tedaviye erişme konusunda yardım etmemiz gerekliliğini desteklemektedir” dedi. “Penumbral mismatch olan hastaları uygun şekilde seçmek için çaba göstermeye devam etmeliyiz ve daha yüksek kollateral skorları olan hastalar, transfer gerekirse bunu daha uzun süre tolere edebileceklerdir. Ortaya çıkan acil BDT tedavisi için tek bir çözüm yoktur ve bu ülkedeki bazı merkezlerin transfer protokollerine güvenmeye devam etmesi gerekir.”

Kaynak: Sarraj A, Mlynash M, Savitz SI, et al. Outcomes of thrombectomy in transferred patients with ischemic stroke in the late window: A subanalysis from the DEFUSE 3 trial. JAMA Neurol. 2019; Epub ahead of print.