Bu provokatif bulgular ISCHEMIA çalışması ile çelişiyor gibi görünse de, bir araştırmacı bu farkın takip süresinden kaynaklandığını savunuyor.

Pek çok kardiyolog için önemli olan bu konuya bir kez daha bakıldığında, yeni bir meta-analiz, elektif revaskülarizasyon geçiren stabil koroner arter hastalığı olan hastaların, sadece tıbbi tedavi ile takip edilen hastalara kıyasla uzun dönemde kardiyak nedenlerden ölme riskinin daha düşük olduğunu göstermektedir.

EuroPCR 2021’de sunulan ve eşzamanlı olarak European Heart Journal’da yayınlanan bulgular, geçen yıl yayınlanan randomize ISCHEMIA çalışma bulgularını tekrar tartışmaya açıyor. Bu analizde, elde edilen yararın doğrudan takip süresiyle ilişkili olduğunu gördüler. Takip süresi uzadığında, PCI veya CABG ameliyatı geçirenler arasında kardiyak ölüm ve spontan MI riskinin düştüğü gözlemlendi.

Baş araştırmacı Dr. Eliano Navarese (Nicolaus Copernicus Üniversitesi, Toruń, Polonya), yeni meta-analizin sonuçlarının çelişkili olmaktan çok, aslında orta-ciddi iskemisi olan stabil koroner arter hastalığında optimal medikal tedavi ile koroner revaskülarizasyonu karşılaştıran ve bir dönüm noktası olan ISCHEMIA çalışması ile tutarlı olduğuna inandığını söyledi. Bu çalışmada, düzeltilmiş birincil bileşik son nokta olan tüm nedenlerden ölüm veya MI riskinde, ki bu ISCHEMIA’nın orijinal son noktasıydı, hiçbir fark yoktu. Çalışmanın ikincil son noktası olan tüm nedenlere bağlı ölüm oranı da benzerdi.

Sunumun ardından bir yuvarlak masa tartışmasında, Navarese, “sağlam ve tutarlı olan bu bulguların güçlü bir şekilde düşünülmesi gerektiğini ve koroner arter hastalığı olan stabil hastalara revaskülarizasyon önermemenin neredeyse etik olmayacağını düşünüyorum” dedi.

COURAGE çalışmasını yöneten ancak meta-analize dahil olmayan Dr. William Boden, MD (Boston Üniversitesi Tıp Fakültesi / VA New England Healthcare System, MA), bu son çalışmanın ISCHEMIA ile tutarlı olduğu şeklindeki açıklamaya itiraz ediyor. Aslında, girişimsel kardiyoloji topluluğunun altın standardı olan randomize kontrollü çalışmaların yeterli olduğunu düşünüyor.

Boden, “Çalışmanın genel sonucu olumsuzdu” diye vurguladı. “ISCHEMIA, hem beş bileşenli birincil son nokta hem de kardiyovasküler ölüm / MI’ın iki bileşenli son noktası için nötr / negatif bir çalışmaydı. Bu, çalışmanın kaçınılmaz bilimsel gerçeğidir.” Girişimsel kardiyologlar, invaziv stratejinin stabil iskemik kalp hastalığı olan hastalarda hard klinik olayları azaltmadığını kabul edemiyor gibi görünüyor.

Navarese, ISCHEMIA’nın, bu meta-analizin birincil son noktası olan kardiyovasküler mortaliteyi değerlendirecek güce sahip olmadığını ve bu nedenle, kardiyovasküler mortalite yönünden iki strateji arasında önemli bir fark saptanmadığını vurguladı. Bununla birlikte, revaskülarizasyon çalışma kolunda daha az kümülatif kardiyak ölüm vardı ve zamanla artabilecek bir eğilim olabilirdi. Ayrıca, ISCHEMIA’daki MI olay eğrilerinin ilgi çekici kesişmesinin, revaskülarizasyon için potansiyel bir uzun vadeli faydaya işaret ettiğini belirtti. 4 yılda iki strateji arasında MI riski açısından önemli bir fark olmamasına rağmen, invaziv strateji erken dönemde daha yüksek MI riski ile ilişkilendirilirken, daha uzun takipte konservatif stratejide daha fazla MI vardı.

Navarese, bu nedenle, revaskülarizasyonun klinik bir faydaya dönüşüp dönüşmediğini belirlemek için revaskülarizasyonun uzun vadeli takip üzerindeki etkisini değerlendirmek istediklerini söyledi.

“Mesele şu ki, kısa takipli denemelere güvenerek hareket etmek zor, ki ISCHEMIA çalışmasında bu 3.2 yıldı.” dedi.

ISCHEMIA araştırmacıları, hastaları orijinal denemenin ötesinde 5 yıl daha takip edeceklerini duyurdular. Şu anda takip için kayıtlı 5.000’den fazla katılımcıyı içeren ISCHEMIA-EXTEND çalışmasının bir parçası olarak, araştırmacılar, hastalara ve klinisyenlere ilk iki kolda sağkalım konusunda sağlam kanıtlar elde etmek için tüm nedenlere bağlı mortaliteyi değerlendirmeyi planladıklarını açıkladılar.

Daha Uzun Takip ile Daha Fazla Etki

25 çalışmayı içeren bu retrospektif meta-analiz, elektif revaskülarizasyon artı medikal tedavi veya tek başına medikal tedavi alan, klinik olarak stabil koroner arter hastalığı olan 19,806 hastayı içermektedir. Analiz, MASS-1, RITA-2 ve COURAGE gibi eski çalışmaların yanı sıra ORBITA, FAME 2 ve ISCHEMIA gibi daha yeni çalışmaları da içeriyordu. Analizde, klinik stabilite, istirahatte iskemi semptomlarının veya belirtilerinin olmamasıyla tanımlandı. Tüm bu çalışmalar için, araştırmacılar her çalışmanın en uzun takibinde kardiyak mortalite birincil son noktasını değerlendirdiler.

Tek başına medikal tedaviye kıyasla koroner revaskülarizasyon yapılan hastalarda kardiyak mortalite riskinin %21 daha düşük olduğu ([RR] 0.79;% 95 CI 0.67-0.93) gözlendi. Ayrıca önceden belirlenmiş bir duyarlılık analizi ile, AKS sonrası stabil olan hastalar (yani, istirahatte önemli iskemi olmayan), kronik total oklüzyonu olan veya CABG ameliyatı geçiren hastaları içeren çalışmaları dışladılar. Bu analizde, kardiyak mortalite riski revaskülarizasyon ile anlamlı olarak daha düşüktü.

Dahası, Navarese, randomizasyondan itibaren geçen sürenin bir fark yarattığını söyledi. “Takipteki her 4 yıllık artışlar için, kardiyak nedenlerden ölüm riski, yalnızca medikal tedaviye kıyasla revaskülarizasyon grubunda anlamlı olarak, %19 daha düşüktü.

Navarese, iki tedavi stratejisi (RR 0.94;% 95 0.87-1.01) arasında tüm nedenlere bağlı mortalitenin farklı olmadığını, ancak çok yüksek crossover olan çalışmalar hariç tutulduğunda fayda yönünde bulgular olduğunu söyledi. Kardiyak mortalitenin, işlem/tedavi ile daha doğrudan ilişkili olduğu için daha iyi bir son nokta olduğunu söyledi. Uzun süreli takipte tüm nedenlere bağlı ölümler, kardiyak olmayan ölümün rekabet eden riskleri göz önüne alındığında, sıfıra doğru bir bias oluşturabilir.

İkincil sonlanım noktası olan spontan MI için, koroner revaskülarizasyon ile tedavi edilen hastalar arasında %26 daha düşük risk vardı (RR 0.74;% 95 CI 0.64-0.86) ve MI riskindeki her %3’lük mutlak azalma, kardiyak mortalitede anlamlı %14 rölatif azalma ile ilişkili saptandı.

Moderatörlerden biri olan Dr. Davide Capodanno (Catania Üniversitesi, İtalya), yaptığı açıklamada, ISCHEMIA çalışmasından elde edilen somut kanıtlara rağmen, bu araştırmadaki klinik olay eğrilerinin zamanla ayrıldığını belirtti. Meta-analizin mantığı mantıklı olsa da, verebileceği yanıtların sınırlamaları vardır.

Örneğin, meta-analiz, 1979’dan 2020’ye kadar uzanan klinik çalışmaları içeriyordu ve bu çalışmaların beşi, genel sonuçlarda %10’dan daha büyük etkiye sahipti. Capodanno, iki çalışmanın kardiyak mortalitede önemli bir azalma olduğunu ve her ikisinin de nihai sonuçların önemli itici güçleri olduğunu söyledi. Bu çalışmalardan biri, 1988 yılında yayınlanan ve 12 yıllık takibi içeren European Coronary Surgery Study (ECSS). İkincisi, 2010 yılında yayınlanan ve 10 yılda sonuçları bildiren Medicine Angioplasty or Surgery Study (MASS) 2 idi.

Capodanno, “Yazarlar, sonuçların eski çalışmalar veya CABG çalışmalarının dahil edilmesinden kaynaklandığı endişesini ortadan kaldırmak için bu çalışmaları hariç tutacak duyarlılık analizleri yaptılar ve bunun için tebrik edilmelidir” dedi. Ancak, daha modern çalışmalardan veya bireysel hasta düzeyinde bir meta-analizden elde edilen uzun vadeli sonuçlar, ileriye dönük hareketleri ivmelendirebilir ve gelecek kılavuzları şekillendirebilir. Aynı zamanda kardiyak mortalideki azalmanın makul bir ilişkiden daha fazlası olup olmadığını tespit etmek için de önemli bir adım olacaktır.” dedi.

Medya brifingi sırasında konuşan Navarese, kardiyak ölüm oranındaki azalmanın, spontan MI’daki azalma göz önüne alındığında biyolojik olarak makul olduğuna inandığını söyledi.

Boden, invaziv yaklaşımla yarar kanıtları toplamaya çalışan - yeni bir ISCHEMIA “bütünlük” analizi de dahil olmak üzere, yeni analizlerin devam eden saldırısı olarak nitelendirdiği şeye duyduğu üzüntüyü dile getirdi.

Yuvarlak masa tartışmasında, MBBS’den (Imperial College London, İngiltere) Dr. Rasha Al-Lamee, çalışma sonuçlarını gören birçok kişinin “Revaskülarizasyonu yeniden kurtardığımız için aniden rahat bir nefes alacağını” söyleyerek şaka yaptı. Bununla birlikte, diğerleri gibi, meta-analizin, 40 yıla yayılan çalışmaları içerdiğini ve bu süre zarfında medikal tedavinin gerçekten değiştiğini ve girişimsel revaskülarizasyon tekniklerinin geliştiği vurguladı ve yine de duyarlılık analizinin, faydanın çalışmaların tarihleriyle ilgili olmadığını gösterdiğini hatırlattı.

Navarese, meta-analiz ile ilgili eleştirilerden birinin, agresif risk faktörü kontrolünü ve yaşam tarzı değişikliklerini hedefleyen farmakolojik tedavileri içermesi gereken optimal medikal tedavinin, bu eski çalışmalarda nadiren kullanılmış olduğunu kabul etti. Bununla birlikte, medikal tedavinin, revaskülarizasyon yapılanlara da verildiğini vurguladı. “Medikal tedavinin yüzdesi genellikle iki kol arasında benzerdi” dedi. “Bu, sayede medikal tedavi üzerine revaskülarizasyonun rolünü değerlendirme kapasitemizi korumayı başardık”.