Bu yazı ENGAGE AF – TIMI 48 çalışmasından elde edilen verilerden, yaşlı hastalarda edoksabanın warfarine kıyasla etkinliği ve güvenliği değerlendirilmektedir.

Atriyal fibrilasyon (AF) ve ileri yaş, her ikisi de artmış inme ve kanama riski ile ilişkilidir. AF tüm dünyada en yaygın görülen kronik kardiyak aritmi olup inme riskini 4-5 kat arttırmaktadır. AF prevalansı yaşla güçlü bir şekilde ilişkilidir. Yaş artışıyla beraber embolik inme riskine bir yatkınlık oluşmaktadır. Warfarin gibi K vitamini antagonistler AF hastalarında iskemik inme riskini etkili bir şekilde azaltmasına rağmen, özellikle yaşlılarda K vitamini antagonistlerinin kullanımına bağlı kanama riski artmaktadır. Bu nedenle, ileri yaş hem inme için CHA2DS2-VASc skorunda hem de kanama riski için HASBLED skorunda artışa neden olmaktadır.

Edoxaban, AF hastalarında inme ve sistemik embolik olayların önlenmesinde etkinliği kanıtlanmış, günde bir kez oral yoldan alınan bir faktör Xa inhibitörüdür. ENGAGE AF-TIMI 48 çalışmasında AF hastalarında her 2 edoksaban dozu warfarine kıyasla inme ve sistemik emboliyi önlemede non-inferior olarak saptanmıştır. Bu araştırmada ENGAGE AF-TIMI 48 çalışmasının yaşlı hastalardaki sonuçları incelenmiştir.

ENGAGE AF-TIMI 48 çalışmasına, orta ila yüksek inme riskine sahip 21.105 AF’li hasta dahil edilerek hastalar 3 ayrı gruba randomize edilmiştir (edoxaban günde bir kez 60 mg, edoksaban günde bir kez 30 mg ve warfarin).

ENGAGE AF-TIMI 48 çalışmasına dahil edilen hasta verileri 3 yaş kategorisine <65 yaş (5497 hasta), 65-74 yaş arası (7134 hasta) ve ≥75 yaş üstü (8474 hasta – %40.2) analiz edilmiştir. Yaşlılık sınırı ≥75 yaş üstü olarak tanımlanmıştır.

Primer etkinlik sonlanımı olarak inme veya sistemik emboli, sekonder sonlanımı olarak sistemik emboli, majör kanama veya herhangi bir nedene bağlı ölüm alınmıştır. Temel güvenlik sonlanım noktası olarak, International Society on Thrombosis and Haemostasis tarafından tanımlanan majör kanama alınmıştır.

Yaşlı hastaların vücut ağırlıkları ve kreatinin klerensi daha düşük olup kadın cinsiyet yaşlı hastalarda daha sık izlenmiştir. Bu nedenle edoksaban doz azaltım oranları ≥75 yaş üstü hastalarda daha sık yapılmıştır. (3 yaş grubu için %10, % 18 ve % 41, P <0.001). İnme veya sistemik embolik olay (%1.1, %1.8 ve %2.3) ve warfarin ile görülen majör kanama (%1.8, %3.3 ve %4.8) yaş gruplarında artmıştır (her ikisi için Ptrend <0.001).

Primer etkinlik ve güvenlilik sonuçlarında yaş grubu ile randomize tedavi arasında etkileşim izlenmemiştir. Yaşlılarda (≥75 yaş), inme / sistemik embolik olay oranları Warfarin alan hastalar ile kıyaslandığında edoksaban grubunda benzer saptanmıştır (Hazard Oranı 0.83 [0.66-1.04]), ancak edoksaban ile majör kanama oranları anlamlı olarak azalmıştır (Hazard Oranı 0.83 [0.70-0.99)]).

Majör kanama (-82 olay / 10000 hasta-yıl) ve intrakraniyal kanamadaki (-73 olay / 10000 hasta-yıl) azalmış mutlak risk nedeniyle, yaşlı hastalarda Warfarin yerine edoksabanın tercih edilmesine neden olmuştur.

Yaşlı hastalarda Edoxaban kullanımını inceleyen ENGAGE AF-TIMI 48’in alt grup analizinin majör sonuçları özetlenecek olursa;

ENGAGE AF-TIMI 48 çalışmasına alınan 21105 hastanın 8474’ü (%40.2) 75 yaş ve üzerindedir. Bu sayı, bugüne kadar NOAC ile ilgili yapılan randomize kontrollü çalışmalar arasında en fazla yaşlı hastayı içermektedir.

Bu çalışma AF olan hastalarda yaş ile kanama ve tromboemboli arasında ciddi bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda yaş, özellikle majör kanama üzerinde tromboembolik riskten daha büyük bir etkiye sahiptir.
Yaş arttıkça, majör kanama eğilimi, özellikle 75 yaşın üzerindeki hastalarda, inme veya sistemik emboli eğiliminden daha keskin bir şekilde artar.

Yaşlı hastalarda gençlere kıyasla daha yüksek tromboembolik ve özellikle de kanama riski nedeniyle, edoxabanın warfarine göre mutlak faydaları, genç hastalarda edoxaban’a karşı warfarinin yararlarına oranla daha belirgin olarak saptanmıştır.
Antikoagülan tedavinin en korkulan komplikasyonu olan intrakraniyal kanama oranları yaşlılarda warfarin ile yüksek oranda artarken, bu oran edoxaban ile artan yaşla birlikte yavaş yavaş artmıştır.

Warfarin grubunda yaş arttıkça daha sık görülen majör kanama oranları, edoksaban grubunda belirgin olarak daha az bir artış izlenmiştir; bu durum özellikle randomizasyonda doz azaltma kriterlerini karşılayan yaşlılar arasında daha belirgin saptanmıştır.

Ayrıca, edoxaban, daha ciddi geri dönüşümsüz olaylarda da, yaşlı hastalarda warfarine kıyasla, ikincil ve üçüncül net klinik sonuçlar da dahil, net klinik sonuçlar üzerine süperior saptanmıştır.

Özellikle yaşlı AF olan hastalar, inme ve kanama için daha yüksek risk altında olduğundan, edoksaban gibi daha etkili ve güvenli oral antikoagülanların kullanımı warfarine tercih edilebilir.

Kaynak:

Kato, Eri Toda, et al. “Efficacy and safety of edoxaban in elderly patients with atrial fibrillation in the ENGAGE AF–TIMI 48 trial.” Journal of the American Heart Association 5.5 (2016): e003432