Kardiyologlar, nörologlar ve radyologlar Prag’daki bir merkezde bir araya geldiklerinde işe yaramış gibiydi. Ancak şüphecilik devam ediyor.

Çek Cumhuriyeti’nin Prag kentinde tek bir merkezdeki deneyime göre, kardiyologlar, nörologlar ve radyologlar yakın bir şekilde birlikte çalıştıklarında deneyimli bir kardiyak kateter laboratuvarında başarılı bir inme trombektomi programı başlatabilir. Bu programın başlamasından sonraki 7 yıl içinde, yürütülen randomize çalışmalarda görülenlere benzer sonuçlar elde edildi (Jakub Sulženko, MD, PhD, Charles Üniversitesi ve Kralovske Vinohrady Üniversite Hastanesi). Hastaların %47,9’unda 90 günlük modifiye Rankin Skalası skorunun 0-2 düzeyinde kalması sonucuyla 5 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizindeki %46’lık orana yakın bir değer elde ettiler.

Kıdemli yazar Petr Widimskly (MD, DrDc, Charles Üniversitesi ve ve Kralovske Vinohrady Üniversite Hastanesi) durumu şöyle yorumladı: “İnme trombektomisinde girişimsel nörologlara 7/24 ulaşımın mümkün olmadığı bölgelerde kardiyologlar büyük oranda bu boşluğu doldurabilir. Elbette kardiyologlar tek başlarına yapamazlar ve kardiyologlar, nörologlar ve radyologlar arasında bir iş birliği şarttır.”

Girişimsel nöroloji komitesi ise kardiyologların yıllar süren eğitimler olmaksızın kendi alanlarına girmesi konusunda genel olarak isteksizler.

J Mocco (MD, Mount Sinai Sağlık Sistemi, New York, NY) (Girişimsel Cerrahi Nöroloji Derneği Başkan Yardımcısı): “Akut inmeye müdahale söz konusu olduğunda klinisyenin uzmanlık alanının bir önemi yoktur. Yeter ki bu konuda yeterli bilgi ve tecrübeyi kazanma konusundan istekli olsunlar. Ben girişimsel tecrübesi yüksek olan kardiyologların bu konuda rol almasını değerli buluyorum. Birinin geçmişine karşı önyargımız yok. Bir kardiyolog hayatını beyne adamak ve herkesin yaptığı ek eğitimi yapmak ve bunun hakkında bilgi edinmek istiyorsa, yeterli eğitim ve uzmanlığa sahiplerse prosedürleri uygulamalarını kesinlikle memnuniyetle karşılarız.”

Kardiyologların Dahil Olması

Dünyanın bazı yerlerinde yetenekli nöro-girişimsel uzmanların bulunmaması nedeniyle inme trombektomisine uygun olan birçok hastanın tedavi edilmediği tahmin edilmektedir. Çalışma yazarları, “Avrupa inme dernekleri ve uzmanları üzerinde yapılan bir anket, Avrupa’daki tüm inme hastalarının yalnızca %1,9’unun mekanik trombektomi geçirdiğini ortaya çıkardı. Mutlak sayılarla, eğer Avrupa’da tahmini iskemik inme insidansı yılda 1.913.985 vaka ise, o zaman her yıl sadece 36.365 inme hastası kateter bazlı trombektomi kullanılarak tedavi edilirken 155.033 potansiyel trombektomi adayı optimal tedaviyi almıyor.” dedi.

Petr Widimsky “Bir kardiyolog, güçler birleştirilirse bu boşluğu çok hızlı bir şekilde doldurmaya yardımcı olabilir”.

Bazıları, girişimsel kardiyologlar gibi kateter becerilerine sahip diğer doktorların eksikliğin bir kısmını kapatabileceğini öne sürdü. 2012 yılında Kralovske Vinohrady Üniversite Hastanesi kardiyak kateter laboratuvarında başlatılan programın bir ön çalışması bu yaklaşımın güvenli ve uygulanabilir olduğunu öne sürdü.

JACC: Cardiovascular Interventions dergisinin 12 Nisan 2021 sayısında yayınlanan mevcut çalışmada Sulženko ve arkadaşları, çalışmanın ilk 7 yılında bir öğrenme eğrisi olup olmadığını inceledi. Analiz, Ekim 2012 ile Aralık 2019 arasında merkezlerinde inme trombektomi geçiren ön veya arka dolaşımdaki büyük damar tıkanması nedeniyle akut iskemik inme geçiren 333 hastayı içeriyordu. Her yıl gerçekleştirilen prosedür sayısı, 2012’de 4 iken düzenli olarak arttı 2019’da 82’ye yükseldi. Sonuçlar açısından, TICI 2b / 3 reperfüzyonu olarak tanımlanan başarılı rekanalizasyon, hastaların % 79.3’ünde sağlandı ve 90. günde iyi fonksiyonel durum, çalışma süresi boyunca tutarlı sonuçlar ile elde edildi. Hastaların %5,7’sinde semptomatik intraserebral kanama kaydedildi ve yeni bir vasküler bölgede embolizasyon altı hasta (% 1.8) ile sınırlıydı. Yazarlara göre, bu rakamların tümü, önceki beş inme trombektomi denemesinin meta-analizinde görülenlerle karşılaştırılabilir. “Ayrıca, yukarıda bahsedilen randomize çalışmalardan farklı olarak, çalışma popülasyonumuz, genellikle anterior lezyonlu hastalardan daha kötü sonuçlara sahip olan posterior sirkülasyon felci olan hastaları içeriyordu” diye belirttiler.

Mocco, bu karşılaştırmaları çok fazla benimsemeye karşı uyarıda bulundu ve bu çalışmanın geriye dönük olduğunu, tek bir merkezden gelen verileri kullandığını ve bağımsız bir çekirdek laboratuvar tarafından sonuçların değerlendirilmesini içermediğini belirtti. “Bunun uzman olmayanların oldukça özel bir prosedür gerçekleştirmeleri için kanıt olarak görülmesine şaşırdım. Bu karşılaştırmaları yapmak gerçekten bilimsel bir titizlik testinden geçmiyor.” dedi.

Eğitim Soruları

Buna eşlik eden bir başyazıda, kardiyologlar Marius Hornung, MD ve Horst Sievert, MD (her ikisi de CardioVascular Center Frankfurt, Almanya), nöro-girişimsel uzmanların inme trombektomisi yapmadaki eksikliğine dikkat çekti ve “kendini işine adamış doktorların eğitimi ve gerekli altyapının geliştirilmesi demek milyonlarca insanın on yıllarca tedavisiz kalması demektir.” dedi.

Akut MI için acil tedavi sağlamaya alışkın olan girişimsel kardiyolog havuzundan yararlanmanın, nöro-girişimsel toplulukla iş birliği içinde bir çözüm olabileceğini savunuyorlar.

Hornung ve Sievert “Optimize edilmiş inme tedavisini mümkün olan en kısa sürede garanti edebilmek için, ilgili tıbbi topluluklar arasındaki yeterlilik konusundaki anlaşmazlıklar sona erdirilmeli ve her hasta için mümkün olan en iyi tedaviyi sunabilmek için disiplinler arası ekipler oluşturulmalıdır. Teşhis, hasta seçimi ve takip bakımı, nörolojinin temel yetkinlikleri ve görevleri olarak kalmalıdır. Uzmanlık alanlarına bakılmaksızın, uygun şekilde eğitilmiş ve deneyimli hekimler akut inme müdahaleleri ve endovasküler trombektomi yapmalıdır. ” dedi.

Bu yeni çalışma, “deneyimli girişimsel kardiyologların uygun eğitim ve denetimden sonra yüksek derecede teknik ve klinik başarı ile endovasküler inme girişimlerini ve trombektomiyi gerçekleştirebileceğini” gösteriyor.

Widimský ve iki meslektaşı , 2018’de EuroIntervention’da yayınlanan ve akut inme müdahalelerini gerçekleştirmek için gereken teknik eğitimi “hızlı izlemenin” ve nöro-müdahale dernekleri tarafından önerilen 2 yıllık eğitimden kaçınmanın bir yolunu öneren bir perspektif yazdı . Buna ek olarak, Avrupa Kardiyoloji Konseyi İnme Derneği ve Avrupa Perkütan Kardiyovasküler Müdahaleler Birliği, bu yılın başlarında Avrupa Nöro-Müdahale Kurulu’nun desteğiyle akut iskemik inmenin disiplinler arası yönetimi hakkında bir durum raporu yayınladı.

İhtiyaç nedir?

Ancak, inme trombektomisi talebini karşılamak için doktorları diğer uzmanlık alanlarından çekmeye gerçekten ihtiyaç olup olmadığı konusunda bazı tartışmalar devam etmektedir.

Widimský, ihtiyacın ülkeden ülkeye değiştiğini söyledi. Çek Cumhuriyeti’nde şu anda ülke nüfusunu karşılamaya yetecek nöro müdahaleleri gerçekleştirebilen 13 merkez olduğunu söyledi. Hastane, kardiyologların prosedürleri uyguladığı tek hastanedir. Durumun muhtemelen Almanya, Fransa ve İsviçre’de benzer olduğunu söyledi.

Widimský, Birleşik Krallık ve İsveç gibi diğer ülkeler için, inme trombektomi uygulayabilen ve akut iskemik inmeli hastalar için bir tedavi boşluğu bırakan hala çok az nöroradyolog olduğunu söyledi.

Mocco, Amerika Birleşik Devletleri’nde inme trombektomisini idare etmek için önemli bir [ek] iş gücüne ihtiyaç olduğuna dair bir kanıt olmadığını söyledi. “Bunun yerine, uygun hastaların trombektomi yapabilen merkezlere zamanında ulaşabilmeleri için inme bakım sistemlerini bölgeselleştirmek için çaba gösterilmelidir. Uzman olmayan doktorları almaya odaklanmak ve son derece teknik ve karmaşık prosedürleri gerçekleştirmek için bir şekilde hızlı takip edilebileceklerini söylemek yerine, hastaların doğru yere ulaşmasını sağlamak için bakım sistemlerine yatırım yapmak ve bunları geliştirmek için çalışmalıyız. Tıpkı travma sisteminde yaptığımız gibi” dedi