Aort darlığı kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda daha sık görülmekle birlikte daha kötü sonlanımlarla ilişkilidir. İleri veya son evre KBH olan hastalarda prospektif randomize çalışmalar olmadığından, bu bildiri hastalara uygulanacak yönetim ve tedaviyi ele alan klinik çalışmalardan oluşturulmuştur. Amerikan Kalp Derneği (AHA) tarafından yayınlanan bu bilimsel bildiride, eşlik eden KBH varlığında aort darlığının özellikleri ve non-invaziv görüntülemeden elde edilen bilgiler özetlenmektedir, bu popülasyondaki özel riskler ana hatlarıyla belirtilmekle birlikte, cerrahi ve transkateter aort kapak replasmanı sonrası klinik sonuçlara ilişkin mevcut literatürü gözden geçirmektedir.

Aşağıdakiler hatırlanması gereken kilit noktalardır:

1- KBH olan hastalarda gelişen Aort darlığı, KBH olmayan hastalara kıyasla daha erken yaşta, daha hızlı progresyon ile ortaya çıkan progresif kalsifik dejenerasyondan kaynaklanır. Progresyona katkıda bulunan faktörler arasında vasküler kalsifikasyon, metabolik kemik hastalıkları, kronik hipertansiyon, aşırı volüm yüklenmesi ve hemodiyaliz ile ilişkili toksinlerin tutulduğu üremik ortam yer alır.

2- Dispne ve presenkop dahil tipik Aort darlığı semptomları, ilerlemiş KBH olan hastalar arasında diğer klinik tablolarla örtüşebilir; bu popülasyondaki Aort darlığı semptomları, diyaliz sırasındaki hipotansiyon, peridiyaliz atriyal aritmiler ve aşırı yorgunluk semptomları gibi daha hafif olabilir.

3- Aort darlığı şiddetinin Ekokardiyografik olarak değerlendirilmesi, diğer hastalarda olduğu gibi KBH’li hastalarda da sorunlu olmakla birlikte ek olarak aşağıdaki faktörler dikkate alınmalıdır:

Hemodiyalize giren KBH hastalarında, Aort darlığı şiddetinin ekokardiyografik değerlendirmesi hemodiyalizden sonraki gün yapılmalıdır.

Kronik böbrek hastalığında Aort darlığı daha hızlı ilerlediğinden, kronik böbrek hastalığı ve orta-şiddetli Aort darlığı olan asemptomatik hastalarda takip ekokardiyografi daha sık yapılmalıdır.

KBH’daki çeşitli faktörler (sol ventrikülde hipertrofi, fibroz veya disfonksiyon) mitral yetersizliği ve atriyal fibrilasyona neden olabilir.

Hemodiyaliz için kullanılan arteriyö-venöz fistülün varlığı, Aort darlığı hemodinamiğinin Eko / Doppler değerlendirmesini değiştirebilen yüksek kan akış durumuna neden olur. Eko / Doppler incelemesi sırasında akut fistül kompresyonu, transvalvüler akış hızında geçici azalma sırasında Aort darlığı hemodinamiğini yeniden değerlendirmek için kullanılabilir.

4. Eko / Doppler’e ek olarak görüntüleme tetkikleri de faydalı olabilir.

• Aort kapak kalsiyum yükü için kontrastsız bilgisayarlı tomografi, eko/Doppler üzerinde Aort darlığı şiddetini belirlemek için kullanılabilir.
• İnvazif olmayan görüntülemeden sonra tanısal belirsizlik devam ederse, invazif kalp kateterizasyonu Aort darlığı şiddetini doğrulamak için makul olabilir.
• Grup 2 gadolinyum bazlı kontrast ajanlarla (gadobenat meglumin, gadobutrol ve gadoteridol dahil) ilerlemiş KBH olan hastalarda nefrojenik sistemik fibroz riski çok düşük görünmektedir ve potansiyel olarak seçilmiş hastalarda miyokardiyal fibrozisin değerlendirilmesi için kullanılmasına izin vermektedir.

5- Aort kapak replasmanı (AVR), kısa ve uzun vadeli mortalite riskinde artışla birlikte akut böbrek hasarı riski ile ilişkilidir; önceden var olan KBH, AVR’den sonra akut böbrek hasarı için en önemli risk faktörüdür. TAVI ve cerrahi sırasında akut böbrek hasarı riskini azaltmak şunları önerilmektedir.

TAVI veya ilişkili perkütan koroner müdahale (PCI) sırasında övolemiyi sağlayın.

• Kontrast koruyucu teknikler, TAVI’den önce evreli PKG uygulanan KBH’li hastalarda düşünülebilir.
• Düşük ozmolar veya izo-ozmolar kontrast, kontrast koruma stratejisinin bir parçası olarak uygundur.
• Akut böbrek hasarı riski yüksek hastalarda transradial yoldan erişim tercih edilir.
• Eşzamanlı nefrotoksinler (aminoglikozitler, nonsteroid antiinflamatuar ajanlar, vankomisin) kesilmeli ve kalsinörin inhibitörü ilaç seviyeleri AVR’den önce optimize edilmelidir.

6- Cerrahi kapak girişimi uygulanan KBH’li hastalar arasında mekanik ve biyoprotetik bir kapak arasındaki karar, yaşam beklentisinin tartılması ve ömür boyu antikoagülasyon ve yeniden müdahalenin göreceli risklerini içermelidir. Toplumsal kılavuzlar, son dönem KBH olan hastalar arasında bir doku veya mekanik kapak kullanılıp kullanılmayacağını belirtmez.

7- KBH’li hastalarda TAVI ve cerrahi kapak girişimi arasındaki kararlar için hastayla ortak karar verme dahil olmak üzere multidisipliner bir kalp-böbrek ekibi yaklaşımı önermektedir.

8- Kronik böbrek hastalarında TAVI’den önce koroner revaskülarizasyon yapılıp yapılmayacağına ilişkin aşağıdaki öneriler dikkate alınmalıdır:

• Hastanın semptomları, koroner hastalığın karmaşıklığı ve tam revaskülarizasyon ile ABH ve vasküler komplikasyonların riskleri arasındaki denge göz önünde bulundurularak multidisipliner kalp-böbrek ekibi ile işbirliği içinde kararlar alınmalıdır.
• TAVI öncesi revaskülarizasyon için genel olarak muhafazakar bir yaklaşım önermektedir.
• Sol ana hastalığın revaskülarizasyonu makul olabilir.

9- İlerlemiş KBH olan hastalarda AVR sonrası periprosedürel yönetim aşağıdakileri içermelidir:

• Hemodinamik ve volüm yönetimi.
• Elektrolit yönetimi.
• Kontrast kaynaklı akut böbrek hasarından kaçınmak.
• İşlem öncesi renal replasman seçeneklerinin dikkate alınması.
• Periprosedürel antikoagülasyon ve antiplatelet yönetimini bireyselleştirilmesi.

10- KBH’li hastalar özellikle diyalize giren hastalar, bir biyoprotezde hızlandırılmış yapısal kapak bozulması için yüksek risk altındadır. AVR’den sonra hastalar bir kardiyolog ile ömür boyu takip gerektirir.

Kaynak: Evaluation and Management of Aortic Stenosis in Chronic Kidney Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;May 13:[Epub ahead of print].