Direk oral antikoagülanlar; cerrahi aort ve mitral kapak replasmanı yapılanların %1 kadarında kullanılmaktadır ancak CRT 2021’de sunulan verilere göre cerrahi bioprostetik operasyonu olanların %6’sinde kullanılmaktadır.

Göğüs Cerrahisi Derneği 2014-2017 döneminin kayıtlarının analizinde; direk oral antikoagülan kullanımı cerrahi bioprostetik kapak uygulananlar arasında istikrarlı bir şekilde artarak, Dr. Ankur Kalra’ya göre potansiyel olarak önemli bir sayıya ulaşmıştır. Mekanik kapak replasmanı yapılanlarda direk oral antikoagülan kullanımında bir artış olmadığını vurgulayan Dr. Kalra: “Ancak oran %1 bile olsa daha fazla veri toplanana kadar kullanılmamalı” dedi.

Mekanik veya bioprotez kapaklı hastalarda direk oral antikoagülanlar önerilmez

FDA’ya göre; prostetik kapaklı hastalarda direk oral antikoagülanlar kontrendikedir ve önerilmezler. Kalra’ya göre bu durum; direk oral antikoagülana bağlı zararlı etkilerin görülmesi nedeni ile erken sonlandırılan randomize RE-ALIGN çalışmasına kadar izlenebilir.

RE-ALIGN çalışmasına dahil edilen mekanik mitral ve aort kapaklı hastalarda dabigatran warfarine göre sadece daha fazla kanama değil aynı zamanda daha fazla tromboembolik olayla ilişkiliydi.

Faktör 10a inhibitörlerini (apiksaban, rivoraksaban) kalp kapak cerrahisinde warfarin ile kıyaslayan randomize çalışma mevcut değildir. Ancak Kalra belki de RE-ALIGN çalışması nedeni ile her ikisinin de etiketinde uyarıcı bir dilin bulunduğunu belirtmektedir.

Reçete kayıt defteri

Göğüs Cerrahisi Derneği Kayıtları’na göre; mekanik aort kapak cerrahisi olan 18.142 hatanın 193’ü , mekanik mitral kapak cerrahisi olan 13.942 hastanın 139’u, aortik bioprotez kapak cerrahisi olan 116.203 hastanın 5,625’i, bioprotez mitral kapak cerrahisi olan 39.243 hastanın 2180’i taburculukta direk oral antikoagülan kullanmaktaydı. Mekanik kapak olanların yaklaşık 3’te 2’si f10a inhibitörü kullanmaktayken bioprotezi olanlarda f10a inhibitörü kullanımı %80’den fazlaydı. Kalra F10a kullanımının sebebinin RE-ALIGN çalışması olabileceğini belirtmektedir.

İster mekanik isterse bioprotez olsun; daha fazla komorbidite olması kumadine nazaran daha fazla direk oral antikoagülan kullanımını predikte etmekteydi. Mekanik kapak bulunanlarda direk oral antikoagülan kullanımını predikte eden komorbiditeler; hipertansiyon, dislipidemi, aritmi ve periferik arter hastalığı idi. Aynı faktörler bioprotez kapak bulunanlar için de önemliydi ancak bioprotez kapaklılar için ek olarak; AF,serebrovasküler hastalık, diyaliz ve endokardit de etkili faktörlerdi.

Medstar Kalp ve Damar Enstitüsü’nün sponsorluğunda düzenlenen bir sanal toplantıda Dr. Kalra: “Bu sezgisel ancak muhtemelen kapak replasmanı öncesi f10a inhibitörü kullananların cerrahi sonrası da F10a inhibitörü kullanma ihtimali daha fazladır” dedi.

Yıldan yıla bioprotez kapağı olanlarda direk oral antikoagülan kullanımı artış gösterirken aynı artış mekanik kapaklılarda görülmemiştir ve %1 oranı çalışma süresince sabit kalmıştır.

Dr. Kalra; sonuçlara bakmak istediklerini ancak 30 güne kadar olan verileri içeren Göğüs Cerrahisi Derneği veritabanının bu analiz için uygun yapıda olmadığını belirtti. Ayrıca %1 ile %99’u kıyaslamanın sınırlamalarından endişeli idi.

Yüzde 1 çok küçük bir sayı

Dr. David J. Cohen; yüzde 1’lik oran için yorumda bulundu ve moderatör ona bunun bir kodlama hatası olma ihtimalini sordu.

Cohen mekanik kapaklardaki bu oranın çok küçük bir oran olduğunu ve bunun güven verici olduğunu söyledi ancak bioprotez kapaklardaki daha fazla oran hakkında ihtiyatlıydı. Ayrıca özellikle aortik konumda bioprotezi olanlarda direk antikoagülan kullanımına karşı uyarı olmasını her zaman garip karşıladığını belirtti.

Dr. Cohen; direk oral antikoagülanların yararlı etkilerinin nonvalvüler AF hastalarında gösterildiğini ancak bunun aort stenozu olmayan değil mitral stenozu olmayan anlamına geldiğini ve bunun nasıl yanlış anlaşıldığına dair makaleler olduğunu söyledi.

Dr. Kalra; mekanik kalp kapağı olanlarda direk oral antikoagülanları düşünmediğini ve bioprostetik kapağı olanlarda ise warfarini direk oral antikoagülanlara tercih ettiğini söyledi.

Genel olarak kayıtlar Dr. Kalra’yı; randomize kontrollü çalışmalar yeterli kanıt sağlayana dek prostetik kapak cerrahisi sonrası warfarin yerine direk oral antikoagülan kullanırken doktorları daha dikkatli olmaya devam etmeleri konusunda uyarmaya itti.

Çalışmanın sonuçları Kalra’nın sunumundan sonra Jama Network Open’da bir araştırma mektubu olarak çevrimiçi şekilde yayınlandı. Kalra ve Cohen çıkar çatışması bildirmediler.