Koroner kalsiyum, karotiste plak ve galektin-3 seviyeleri yaşlı bireyler için koruyucu tedavi kararlarına yardımcı olabilir.

Yeni bir analiz, koroner arter kalsiyumu (CAC) olmayan, düşük galektin-3 veya karotis plağı olmayan yaşlı hastalardaki düşük kardiyovasküler risk prevalansı nedeniyle, tüm yaşlı hastalara koruyucu tedavi uygulanıp uygulanmaması kavramını sorgulamaktadır.

Baş yazar Dr. Martin Bødtker Mortensen, MD, PhD (Aarhus University Hospital, Danimarka), “Son yıllarda, statin tedavisi ile primer korunma endikasyonları birçok kılavuzda önemli ölçüde azaltıldı. Ancak, bugün, 65 yaşından büyük, sağlıklı yaşlı bireylerde, sadece yaşlanma nedeniyle statin tedavisi başlanmaktadır” dedi. “Bu nedenle, ilerleyen yaşa rağmen kardiyovasküler hastalık için gerçekten düşük risk altındaki yaşlı bireyleri tanımlayabilen yeni risk belirteçlerini belirlemek istedik. Bizim standart yaklaşımızın tam tersi bir konsept. Normalde daha genç bireylerde kardiyovasküler hastalık için yüksek risk altındaki hastaları tanımlamak için risk belirteçleri kullanılırken, biz kardiyovasküler riski düşük olan yaşlı bireyleri belirlemek için risk belirteçlerini araştırdık”.

Daha önce yapılan çalışmalar BT’de CAC bulunmamasının kardiyovasküler hastalık riskinin düşük olduğunu ortaya çıkardığını göstermiş olsa da Mortensen, ekibinin “bu negatif risk belirtecinin ne kadar güçlü olduğunu görmek beni şaşırttı” dedi. BioImage çalışmasındaki 5805 katılımcının verilerine göre (ortalama yaş 69 yıl), CAC skoru sıfır (%32) veya 10’dan (%38) fazla olmayanlarda, geleneksel risk faktörleri göz önüne alındığında, koroner kalp hastalığı için, geleneksel risk faktörlerine kıyasla beklenenden %80 daha düşük bir risk vardı. Diğer güçlü negatif risk faktörleri, galektin-3 seviyelerinin 25. persentilin altında olması ve karotis plağının olmaması idi.

Bulgular, Journal of the American College of Cardiology, 9 Temmuz 2019 sayısında yayınlanacak.

Polifarmasi adasından ayrılış

American College of Cardiology (ACC) ve American Heart Association (AHA) kolesterol kılavuzlarına yapılan en son güncelleme, hekimlere, invaziv olmayan CAC taramasını tedavi amacıyla gri bölgeye giren hastalar için karar verme aracı olarak kullanma konusunda yeşil ışık yaktı. Mortensen, “İhtiyaç duyulan bir sonraki adım, negatif risk belirteçleri kavramının daha iyi anlaşılmasıdır. Subklinik aterosklerotik hastalığı olmayan hastaların belirlenmesi, gelecekteki önleyici tedavilerin aşırı kullanımının sınırlandırılmasının anahtarı olabilecektir. Bu yaklaşım, artan yaşlı nüfus için önemlidir.”

Dr. James K. Min, MD (New York-Presbyterian Hospital ve Weill Cornell Medicine, New York), pek çok yaşlı hastanın belki de bir düzine farklı ilacı alan bir “polifarması adasında” olduğu gerçeğine değindi. Bu çalışma bulguları “herhangi bir koroner veya karotis aterosklerozu olmayanlarda, koroner ve karotis olaylarını önlemediğinizi sanırım söyleyebilirim. Gerçekten ihtiyacı olan insanlara tedavi başlayacağımız daha hassas bir strateji geliştirmemiz gerektiğini düşünüyorum.”.

Eşlik eden bir editoryalde, Dr. Michael J. Blaha (Johns Hopkins Ciccarone Kalp Damar Hastalıklarını Önleme Merkezi, Baltimore) ve arkadaşları, “çıkaracağımız öncelikli mesajın, ateroskleroz görüntüleme testlerinin, kardiyovasküler alanda belki de en güçlü negatif risk faktörleri olduğunu vurguluyorlar. Sonuçlar klinik olarak uygulanabilir niteliktedir ve klinik yaklaşımımızı şekillendirmelidir. ”

Dr. Min de aynı fikirdeydi “Risk faktörlerine, serum biyobelirteçlerine ve görüntüleme biyobelirteçlerine bakılan çok boyutlu bir çalışmaydı. Birinin fotoğrafını çekmenin düşük riski belirlemde en güçlü belirteç olduğunu anlamamıza katkıda bulunuyor.

Sadece CAC skorunun sıfır olmasının tek başına, tedavinin yoğunluğunun azaltmak için yeterli olacağı fikrinde olmadığını belirtti. Min, “Tedaviyi durduracaksanız veya yoğunluğunu azaltacaksanız, karotisleri de mutlaka dikkate almamız gerektiğini düşünüyorum, sadece koronerlere odaklanmak yeterli değildir” dedi.

Gelecekte ‘De-Risking’ önem kazanacak mı?

Mortensen, kandaki galektin-3 seviyelerinin kardiyovasküler risk ile bağlantısının nispeten yeni olduğunu vurguladı. “Galectin-3, kalp yetmezliğinde ortaya çıkan bir biyobelirteçtir, ancak diğer kardiyovasküler hastalıklar için öngörü değeri hakkında çok az şey bilinmektedir” dedi. “Düşük galektin-3 seviyelerinin diğer yaşlı kohortlarda kardiyovasküler hastalık riskini azaltabileceği sonucuna varırsak, özellikle koruyucu önlemlerin kişiselleştirilmesinde yararlı olabilir.

Dr. Min, daha önce hiç galektin-3 bakmadığını ve koroner kalsiyumun gücü göz önüne alındığında gelecekte buna bakmayı düşünmediğini söyledi. “CAC ile kendimi rahat hissediyorum, nasıl kullanılacağını biliyorum ve bir risk faktöründen daha fazla şey ifade ettiğini düşünüyorum. Bu hastalık sürecinin gerçek bir resmi. Hastaların yaşam tarzlarını değiştirmeye motive ettiğini düşünüyorum.”

Geleceğe baktığımızda, Min, bu çalışma temel alınarak negatif risk faktörlerine dayalı tedavi yoğunluğunun azaltılacağı bir randomize çalışmanın yapılabileceğini söyledi. “Muhtemelen hayatlarının geri kalanında ilaç almak zorunda olan bu insanların üçte birini kurtarabiliriz. Bunun iyi bir sonuç olacağını düşünüyorum ”dedi. Bu tür bir çalışma için fon sağlamanın zor olacağını belirtti. “Bütün bu tarama kavramı insanların çok fazla konuşmadığı bir şey. Bu yararlı bir tarama aracı mı? Bu sorunun cevabını bilmiyorum, ancak bunun sadece birincil risk sınıflandırması için yararlı olup olmadığı konusunda bazı fikirlere yol açabileceğini düşünüyorum – kolesterol seviyenizi kontrol ettiğiniz gibi, kalsiyum skorunu kontrol ettiğiniz gibi. Bence maliyet birbiri ile aynı olacak.”

Mortensen, “Pek çok önleyici tedaviye yönelik genişletilmiş endikasyonlar kadar, düşük riskli yaşlı bireylerin belirlenmesi de kardiyovasküler camiada önem kazanıyor” dedi. Gelecekte yaşlı bireylerde negatif risk belirteçleri ile de-risking stratejisi, tedaviyi yönlendirmenin ve riski belirlemenin anahtarı olabilir”

Kaynak: Mortensen MB, Fuster V, Muntendam P, et al. Negative risk markers for cardiovascular events in the elderly. J Am Coll Cardiol. 2019:74:1-11.

Blaha MJ, Blankstein R, Nasir K. Coronary artery calcium scores of zero and establishing the concept of negative risk factors. J Am Coll Cardiol. 2019;74:12-14.