Kalp yetmezliği (KY) için terminoloji ve sınıflandırma şeması, uzmanların hasta sonlanımlarını doğrudan etkileyeceğini umduğu şekilde değişiyor.

Yeni bir uzlaşı raporunda, farklı topluluklardaki uzmanlardan oluşan bir grup, yeni bir kalp yetmezliği evrensel tanımı önerdi. Bunun yanı sıra hastalığın evreleme ve sınıflandırılma biçiminde de önemli revizyonlar yaptı.

Amerika Kalp Yetmezliği Derneği’nin bir önceki başkanı Biykem Bozkurt liderliğindeki uzlaşı yazarları, çabalarının terminolojinin standardizasyonunu sağlayacağını, ancak daha da önemlisi mevcut bilgi ve alandaki ilerlemelere ayak uyduracak şekillerde hastalığın yönetimini kolaylaştıracağını umuyor.

Bozkurt (Baylor Tıp Fakültesi/Houston) “Toplumlar arasında terminolojinin yeniden çerçevelenmesine ve standartlaştırılmasına büyük bir ihtiyaç var, çünkü kullandığımız çoğu terminoloji akademisyenler tarafından anlaşılıyordu, ancak hastaların uygun tedavi almasını sağlamak için önemli şekillerde tercüme edilmiyordu. ” diye ekledi.

Uzlaşı raporu; HFSA, Avrupa Kardiyoloji ve Japon Kalp Yetmezliği Dernekleri tarafından; Kanada, Hindistan, Avustralya-Yeni Zelanda ve Çin Kalp Yetmezliği Derneklerinin desteğiyle yürütülen bir grup çalışmasıdır.

Kalp yetmezliği, kardiyomiyopati ve kardiyovasküler hastalıklar alanlarında uzman 38 kişiden oluşan komite tarafından yazılan uzlaşı 1 Mart’ta Journal of Cardiac Failure and the European Journal of Heart Failure’da yayınlandı.

Eugene Braunwald bir röportajda “Klinisyenler için yararlı olacağını düşündüğüm çok kapsamlı ve özenle yazılmış bir belge, çünkü yazımında 10 yıl içersinde bu alanda meydana gelen önemli değişikliklerden yararlanıldı ve günümüzde hastalara daha yararlı olmamıza olanak sağlıyor.” dedi.

Brigham and Women’s Hastanesi ve Harvard Tıp Fakültesi TIMI çalışma grubundan Braunwald ve Elliott M. Antman, European Journal of Heart Failure makalesine eşlik eden bir başyazı yazdılar.

Yeni Evrensel Tanım

“Kalp yetmezliği; yapısal ve/veya fonksiyonel bir kardiyak anormalliğin neden olduğu semptomlar ve/veya belirtiler içeren ve yüksek natriüretik peptid seviyeleri ve/veya pulmoner veya sistemik konjesyonun objektif kanıtıyla desteklenen bir klinik sendromdur. ”

Yazarlar, önerilen bu tanımın çağdaş ve basit “ancak kavramsal olarak kapsamlı, evrensel, prognostik ve terapötik uygulanabilirlik, kabul edilebilir duyarlılık ve özgüllük” ile tasarlandığını söyledi.

Yazarlar, hem sol hem de sağ KY’nin bu tanım kapsamında nitelendirildiğini, ancak KY’nin belirti ve semptomlarını sergileyebilen kronik böbrek hastalığı gibi belirgin hacim yüklenmesine neden olan durumların bu tanıma dahil olmadığını belirttiler.

Ayrıca yazarlar, “Bu hastaların bazılarında eş zamanlı KY olabilmesine rağmen, bu hastalarda KY dışında spesifik tedavi gerektirebilecek patoloji mevcuttur.” diye eklediler.

Douglas L. Mann, MD, kalp yetmezliği için daha doğru ve pratik bir tanım görmekten mutlu olduğunu ifade etti.

Mann (Washington Üniversitesi, St. Louis) bir röportajda “Kalp yetmezliğinde 30 yıldır mantıklı olmayan bazı tuhaf tanımlar mevcut; kalbin, vücudun metabolik taleplerini karşılayamadığını söyleyen tanım da bunlardan biri.” dedi.

“Bence bu tanım, son dönem kalp yetmezliği olan insanlar düşünülerek geliştirildi, ancak klinik uygulamada hiçbir anlam ifade etmiyor. ”

Uzlaşı bildirisinin yazımına dahil olmayan Mann, “New York Kalp Derneği sınıf I kalp yetmezlikli birinin kalbinin vücudun metabolik talebini karşılayamadığını söylemek mantıklı mı? ” diye sordu.

Kalp Yetmezliğinin Önerilen Revize Aşamaları

Genel olarak KY aşamalarında, biyobelirteçlerin gelişen rolünün anlaşılmasını artırmak amacıyla ince ayarlarla minimal değişiklikler yapılmıştır

Yazarların, KY evreleme önerileri:

• Kalp yetmezliği için riskli (evre A): Kalp yetersizliği riski taşıyan, ancak mevcut veya önceden KY semptomları, bulguları, yapısal veya biyolojik belirteçleri ve kalp hastalığı kanıtı olmayan hastalar
• Kalp yetmezliği öncesi (evre B): Mevcut veya önceden KY semptomları veya belirtileri olmayan, ancak yapısal kalp hastalığı veya anormal kardiyak fonksiyon kanıtı veya yüksek natriüretik peptid seviyeleri olan hastalar
• Kalp yetersizliği (evre C): yapısal ve / veya fonksiyonel bir kardiyak anormalliğin neden olduğu mevcut veya önceden KY semptomları ve / veya bulguları olan hastalar
• İleri kalp yetersizliği (evre D): istirahatte ciddi KY semptomları ve / veya bulguları olan, kılavuza uygun tedaviye (KUT) rağmen tekrarlayan hastaneye yatışları, KUT’ye karşı dirençli veya KUT’yi tolere edemeyen, nakil, mekanik dolaşım desteği veya palyatif bakım gibi gelişmiş tedaviler gerektiren hastalar

Evrelemede dikkat çeken değişiklik, yazarların “kalp yetmezliği öncesi” olarak isimlendirdiği B evresidir. Bozkurt, “kanser öncesi, yaygın olarak anlaşılan ve eyleme geçirilebilir bir terimdir ve biz de bu başarılı terimden yararlanmak ve kalp yetmezliği öncesi kavramını tedavi edilebilir ve önlenebilir bir aşama olarak benimsemek istedik” dedi.”

Hastaların ve klinisyenlerin, kalp yetmezliği riski taşıyan diyabetli hastalarda SGLT2 inhibitörleri gibi daha önce mevcut olmayan stratejiler sayesinde kalp yetmezliğini önlemek için yapabileceğimiz şeyler olduğunu anlamalarını istiyoruz. ” diye ekledi.

Revizyon ayrıca semptomlar ortaya çıkmadan önce KY’i etiketlemesini önlemektedir. Braunwald, “Aşama A ve aşama B kalp yetmezliği isimlendirmesi sadece anlamsal diyebilirsiniz, ancak bu son derece önemli” dedi.” Hasta veya yakınıyla konuşurken onlara evre A kalp yetmezliği olduğunu söylediğinizde, bu onları gereksiz yere korkutur. Çünkü, evre A veya B’yi duymazlar, sadece kalp yetmezliği kısmını duyarlar.”

Sol Ventrikül EF sine Göre Yeni Sınıflandırmalar

Uzlaşı, son olarak en çok ihtiyaç duyulan modifikasyon olarak değerlendirilen, sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonuna (LVEF) göre KY’nin yeni ve revize edilmiş bir sınıflandırmasını önermektedir. Çoğunluk, kalp yetmezliğinin düşük ejeksiyon fraksiyonu (HFrEF) ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu (HFpEF) ile kalp yetmezliğinin nasıl sınıflandırılacağı konusunda hem fikirdir, ancak sınırda ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliğinin uzun süredir klinik olarak anlamı kanıtlanmasına rağmen, özel bir adı veya açık bir tanımı yoktur.” Kılavuzlarda standardizasyon için, KY’deki klinik yörüngeleri tanımak ve farklı kalp yetmezliği sınıflarına özgü tedaviye rehberlik edebilecek hassas ve spesifik bir şekilde tanınmasını kolaylaştırmak için kalp yetmezliği kategorilerini ejeksiyon fraksiyonuna göre resmileştirmek istiyoruz” dedi.

Bu nedenle, yazarlar aşağıdaki dört EF sınıflandırmasını önermektedir:

• Düşük EF’li KY (HFrEF): Sol ventrikül EF’si %40’a kadar
• Sınırda EF’li KY (HFmrEF): Sol ventrikül EF’si %41-49
• Korunmuş EF’li KY (HFpEF): Sol ventrikül EF’si %50 ve üzeri
• Artmış EF’li KY (HFimpEF): Başlangıç ​EF’si% 40 veya daha az olan KY’nin başlangıçtaki EF’den en az 10 puan artış ve% 40’ın üzerinde ikinci bir EF ölçülmesi

Bozkurt, HFmrEF’in genellikle bir geçiş dönemi olduğunu belirtti. “Bu aralıktaki AF’si olan hastalar, zaman içinde artma veya azalma şeklinde EF’nin değişme olasılığı olan bir popülasyonu oluşturur ve bu gidişatın farkında olmak önemlidir. ” Hastanızın nereye gittiğini anlamak, hastanın prognozu ve kılavuza yönelik tedavinin optimizasyonu için çok önemlidir “dedi.

İyileşmiş değil, artmış EF’li kalp yetersizliği

Artmış ejeksiyon fraksiyonu (HFimpEF) ile kalp yetmezliğinin son sınıflandırması, mevcut sınıflandırma şemasında önemli bir değişikliği temsil etmektedir. Bozkurt “Hangi terimleri kullanacağımız kadar hangilerini kullanmayacağımızı da açıklığa kavuşturmak istiyoruz. Örneğin, ilaçların kesilmesini istemediğimiz için, iyileşmiş kalp yetmezliği veya remisyonda kalp yetmezliği tanımlarının kullanmasını istemiyoruz. Tam iyileşme gibi yanıltıcı mesajlar vermek istemiyoruz “diye ekledi.

TRED-HF çalışmasında görüldüğü gibi, artmış EF’li KY’li hastalarda kılavuza yönelik medikal tedaviye, tekrarlayan ölçümlerde EF ‘nin iyileşip iyileşmediğine bakılmaksızın devam edilmelidir.

Mann, ” Kılavuzların bir süredir bu farklı hasta gruplarını HFpEF olarak birleştirmesi bence tamamen yanlış.” dedi “Kalp yetmezliğini tek yönlü [kaçınılmaz] bir yolu olarak değil, bir süreklilik olarak vurgulamamızın çok önemli olduğunu düşünüyorum. Çünkü ejeksiyon fraksiyonunda gelişme olabileceğini ve doğru tedavi ile kalp yetmezliğini önleyebileceğimizi görüyoruz. Dolayısı ile bu durum kullandığımız terminolojiye de yansıtılmalıdır. “Bozkurt, HFimpEF’in yalnızca EF’nin %40’ın üzerine çıkması durumunda geçerli olduğunu vurguladı. EF’si %10’dan %20’ye yükselen hasta HFrEF’ olarak sınıflandırılırken, EF’si %30’dan %45’e yükselen hasta HFimpEF olarak sınıflandırılacaktır.”

Bu farkın nedeni, EF’de %10’dan %20’ye yükseliş tedaviyi değiştirmezken, %40’ın üzerine olan artış özellikle cihaz tedavilerine yönelik kararlarda anlamlıdır, mutlak EF kadar gidişat da önemlidir, “diye ekledi.

Braunwald, “Özellikle erken aşamalarda, hastalar tedaviye yanıt vermektedir ve bazı durumlarda da kalp yetmezliğini tersine çevirmek mümkündür, bu nedenle bu değişikliğin, iyileşme sürecinin ne zaman gerçekleştiğini anlamamıza yardımcı olacağını düşünüyorum” dedi.

Evrenselliğe Doğru Bir Adım

Bozkurt, “Bu terminoloji ve isimlendirmenin uygulamaya konması çeşitli taktikler gerektirecektir.” dedi. “Örneğin, mevcut ICD 10 kodlarının sınırda EF, korunmuş ve iyileştirilmiş EF sınıflandırmalarının yanı sıra kalp yetmezliği için riskli ve kalp yetmezliği öncesi kategorilerini de içermesi gerekir, çünkü tedavi bu üç grup arasında farklılık göstermektedir.”

American College of Cardiology / American Heart Association kalp yetmezliği kılavuz komitesinin eş başkanı olan Bozkurt, önerilen bu değişikliklerin kılavuzlarda nasıl yer alacağı konusunda yorum yapmayı herhangi bir çıkar çatışması algısından kaçınmak için reddetti.

Braunwald ve Antman, yeni terminoloji ve sınıflandırmaları “evrensel” olarak adlandırmanın erken olabileceğini öne sürüyorlar. Bir röportajda Braunwald, Dünya Kalp Federasyonu, ACC ve AHA’nın bu çalışmanın aktif katılımcıları arasında olmamasından yakındı ve bu makalenin birçok dernekten katkı gerektiren çok aşamalı bir sürecin yalnızca ilk adımı olduğunu öne sürdü. “Bu organizasyonların dahil olması, sadece takdir amaçlı değil, aynı zamanda sürece uzmanlıklarını katmaları açısından da önemli.” dedi.

Mann, bu değişikliklerin yaygın bir şekilde kabul ve klinik açıdan ilgi görmesini umuyor. “Kılavuzlar oldukça veriye dayalı olmaları nedeni ile çoğu zaman belirgin olanı söylemek zordur, bu nedenle bir uzlaşı raporu yayınlamak daha iyi bir ilk adımdır.İyi uluslararası temsilleri olması nedeni ile bu değişikliklerin bir sonraki kalp yetmezliği kılavuzunda kabul edileceğini düşünüyorum.”