1. Görsel sanat
Yazarlar görsel sunumu mükemmel şekilde yaptı. Bir kılavuzun amaçlarından biride öğretmektir. Makaledeki güzel ve net çizimler okuyucuların AF tedavisinin karmaşıklığını anlamalarına kesinlikle yardımcı olacaktır.

2. 4S yaklaşımı
Yazarlar AF teşhisi doğruladıktan sonra (dijital elektrokardiyografi (EKG) teknolojisi çağında daha karmaşıktır) AF yönetiminde “4S” yaklaşımını önermektedir.
Önce İnme riskini değerlendirin; sonra semptomlar; sonra AF yükünün ciddiyeti; ve en son substrat. Bu yöntem AF’li iki hasta değerlendirilerek en iyi şekilde açıklanabilir.

Hastalardan biri sol dal bloğu, % 30 sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, hızlı ventrikül hızı ve yüksek yüklü (high-burden) AF’si olan 80 yaşında bir kadın. Hasta şiddetli semptomatik olacak ve agresif müdahale gerektirecektir. Yelpazenin diğer ucunda ise kalbi normal olan 45 yaşında bir erkek hasta var.

3 ayda bir kısa süreli olan ve kendi kendine sonlanan AF’si mevcut.
AF çok farklı şekillerde karşımıza çıktığından 4S yaklaşımını övüyorum. Kulağa aşina gelse de AF yönetimi gerçekten kişiselleştirilmiş bir yaklaşım gerektirmektedir.

3. AF taraması
Tüketici kaynaklı teknoloji cihazlarının kâr odaklı genişlemesi yazarları taramayı ele almaya zorlamış görülüyor. Genel olarak kişisel dijital cihazların toplum için net bir pozitif etkisi olacağından şüpheliyim ancak bu cihazların şu anki konumlarında duracağını inkar etmek mümkün değil.

AF taraması ile ilgili net olumlu yönlerde var. Hastalar aranarak tanıları konusunda tam olarak bilgilendirilir, uzmanlara yönlendirilir, ve bir hekimin EKG’yi dikkatlice değerlendirmesini gerektirmesi akıllıcadır.

Fırsatçı tarama için sınıf 1 tavsiyesini ben geri çekerdim. Böyle bir taramanın AF epizotlarının tanısını koyduğuna dair güçlü kanıtlar olsa da (aslında oral antikoagülasyon kullanımının artmasına neden olacaktır) bunun sonuçları iyileştireceği veya daha maliyetli olacağı net değildir.

Oral antikoagülasyonun (warfarin çalışmaları) yararını ortaya koyan klinik çalışmalarda hastaların doktor muayenehanelerinden ve hastanelerden kaydedildiğini hatırlayın. Ekran taramalı AF tanısı farklı olabilir. Mobil cihazlar ve implante edilmiş cihazlar kısa süreli subklinik AF’yi algılar. Bu AF kategorisine sahip hastaların antikoagülasyondan fayda sağlayıp sağlamayacağı net değildir; hastalar ilaçlardan zarar bile görebilirler.

AF taraması ile ilgili diğer zorluklar arasında yanlış tanı (düşük özgüllük nedeniyle), hedef dışı tanılar (erken atımlar veya asemptomatik bradikardi) ve artan anksiyetede mevcuttur.

Herhangi bir kalp ritim kaydı tıbbi bir testtir. Tıbbi testler genellikle klinik bir süreçte başlatır. Avrupa Amerika Birleşik Devletleri’nden farklı olabilir ve testlerden kaynaklanan yönetim yaygındır, iyi değerlendirilmemiştir ve faydadan çok zarar getirebilir.

Tarama için en çok ihtiyaç duyulan göstergeler yerine AF epizodları veya antikoagülanların ne sıklıkla başlatıldığı gibi sonuçları değerlendiren randomize kontrollü çalışmalardır. Bu kanser taraması için yapıldı ve ritim taraması için de yapılmalı.

4. ABC yöntemi
Risk değerlendirmesi için CHA2DS2VASc skorlamasının iyi tarafı hızlı ve tutarlı yapısıdır.

AF yönetiminde ABC yolu olabildiğince hızlı ve tutarlıdır. Ancak çok mu basit?

“A” inmeyi önlemek için kullanılan antikoagülasyon içindir. Yazarlar birçok inme önleme yöntemi için kapsamlı bir literatür taraması sunmaktadır. Bunların çoğu yeni değil.
2020 kılavuzunun dikkate değer bir yönüde HAS-BLED skoruna fazla odaklanma olmasıdır.

Zamanla kanama riski değiştiğinden dolayı, yazarlar tam sayı olan skorların tekrarlanan değerlendirmelerinin klinisyenlerin değiştirilebilir kanama risk faktörlerini değerlendirmesine ve yüksek riskli hastaların takibinin yoğunlaştırmasına yol açabileceğine inanıyor. Bu mantıklıdır ancak CHA2DS2VASc ve HAS-BLED skorları arasında önemli bir örtüşme vardır.

“B” daha iyi (better) semptom kontrolü içindir. Semptomların kontrolü hız veya ritim kontrolü ile sağlanabilir. Yazarlar birçok seçenekle ilgili binlerce kelime ve yüzlerce referans sunmakta. İki özel öneri göze çarpmakta (aşağıdaki 5 ve 6. maddelere bakınız).

“C” kardiyovasküler risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar içindir. Groningen Üniversitesi’nden Profesör Isabelle C. Van Gelder sanal sunumu sırasında AF yönetmeni mükemmel bir şekilde özetleyen beş kelimelik bir slayt gösterdi:

“AF neredeyse asla tek başına gelmez.” Keşke bu cümle kılavuzun alt başlığı olsaydı. Bu cümleyi her hafta ve birçok kez hastalara ve meslektaşlarıma söylüyorum.

Yazarlar kardiyometabolik risk faktörlerinin modifikasyonunu doğru bir şekilde vurguladı çünkü bu risk faktörleri atriyal yapıyı ve elektriksel işlevi olumsuz etkilemektedir.

C harfinin tanımlanmasıyla ilgili bir endişem risk faktörü modifikasyonunun karmaşıklığını aşırı basitleştirebilmesidir.
Aşırı kilolu tipik bir AF hastasını düşünün: ablasyondan önce klinisyen hasta ile ilgili kilo verme, uyku esnasında solunum bozukluğu, alkol danışmanlığı, kan basıncı yönetimi ve belki de glisemik kontrol ile ilgilenmelidir. Bu uzun bir liste- özellikle bir elektrofizyolog için.

5. Amiodaron sınıf düzeyi 1 olmakta.
Yazarlar tüm AF hastaları için uzun süreli ritim kontrolünde amiodaronu sınıf 1 öneri düzeyi ile belirttiler. “Ancak, ekstrakardiyak toksisitesi nedeniyle, diğer antiaritmik ilaçlar mümkün olduğunca ilk olarak düşünülmelidir” şeklinde cümleyi tamamladılar.
Amiodaron hakkında birkaç görüş. Bu ilacı AF için sık kullanmıyorum. Amerika Birleşik Devletleri’nde, Avrupa’nın çoğunun aksine, dofetilid önemli yapısal kalp hastalığı olan hastalar için mevcuttur.

Birçok kişi buna katılmayacak ancak amiodaronun ekstrakardiyak toksisitesine dair kanıtların oldukça zayıf olduğuna uzun zaman önce karar verdim. Amiodaronun organ toksisitesi ile ilişkili neredeyse her olgu raporu komorbid koşullarla karıştırılmaktadır. Gidip bakın ve bana yanıldığımı söyleyin.

Ayrıca amiodaronun sınıf 1 önerisi ile ilgili endişem şudur: Amiodaron kullanımı yeterli gözetim olmaksızın artabilir. O metni yazıyor olsaydım dikkatli gözetim hakkında sözler eklerdim.

6. Kateter ablasyon önerileri
Bu kılavuzda benim için öne çıkan AF risk faktörlerinin sıkı kontrolü ve ablasyon sonuçlarını iyileştirmek için tetikleyicilerden kaçınılmasının sınıf 1 öneri düzeyi olmasıydı. Buna desteğim, kanıt düzeyini aşıyor.

AF tedavisi hastaların sağlıklarını iyileştirmelerine yardımcı olmak için basit, güvenli ve etkili bir fırsattır. Kilo veren, egzersiz yapan, uykusunu iyileştiren ve alkol tüketimini azaltan bir hasta ablasyonunun sonuçlarından bağımsız olarak sağlıklı olacaktır.
Diğer bir rahatlatıcı sınıf 1 öneri ise ablasyon prosedürü sonrası AF nüksü için prosedürel riskleri ve belirli risk faktörlerini dikkate almak ve bunları hastayla tartışmaktır.

Yeterli bir bilgilendirilmiş onamın kılavuz belgesinde neredeyse hiç gerekmediği ileri sürülebilir. Avrupa’daki hasta-hekim konuşmalarının durumunu bilmiyorum ama Amerika Birleşik Devletleri’nde çok fazla hastanın prosedürlerinden önce yetersiz bilgilendirildiğine şahit oldum. AF ablasyonu orta düzey bir başarı oranlarına sahiptir ve önemli riskleri beraberinde getirmektedir. Hastalar bu konuda kesinlikle net bir şekilde bilgilendirilmeli.

7. Kılavuzun ömrü
Kılavuz 126 sayfayı kapsamakta ve yaklaşık 1500 referansı mevcut.
Anlaşılır yazıma, güzel şekillere ve kapsamlı kanıt incelemesine rağmen, bu kılavuzun ömrü çok kısa olacaktır.

Potansiyel olarak pratiği değiştiren iki çalışmanın (RATE-AF ve EAST-AFNET 4) sonuçlarını aynı gün Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresi 2020’de sunulduğunu da öğrendik.
Bu bir eleştiri değil – sadece bir gözlem.

Gelecekteki kılavuzların gerçek zamanlı olarak güncellenebilen dijital platformlara benzemesinin gerekip gerekmediğini merak ediyorum.

Kaynak:

John Mandrola, Medscape Cardiology