Hipertrofik kardiyomiyopati (HKMP), en yaygın görülen kalıtsal kardiyak hastalık olup tüm popülasyonun %0.2-0.5’ini etkilemektedir. ABD’de 750.000 kişide HKMP olduğu tahmin edilmektedir; bununla birlikte yaklaşık 100.000 kişiye tanı konulmuş olması bu hastalığın tanınmasında ve anlaşılmasında büyük bir boşluk olduğunu göstermektedir. HKMP için tanı ve tedavide yeni gelişmeler oldukça, kardiyologların hastalığın teşhisine aşina olmaları gerekecektir.

Öykü ve Fizik Muayene

HKMP genellikle asemptomatik veya hafif semptomatik olup, aile öyküsü, fizik muayenede üfürüm saptanması veya anormal bir elektrokardiyogram (EKG) sonrası tanıya yönelik değerlendirilme yapılmaktadır. En sık görülen semptomlar dispne, yorgunluk, göğüs ağrısı, çarpıntı, senkop ve presenkoptur. Eforla birlikte veya hemen sonrasında veya dehidrate kaldıklarında oluşan progresif egzersiz intoleransı ve akabinde gelişen senkop hastaların öyküsünde önemli ipuçlarıdır.

Aile öyküsünde genetik geçişli kardiyak hastalık tanısı ile birlikte, “kalp kasında kalınlaşma”, ritim bozukluğu, erken yaşta myokard enfarktüsü veya strok, kalıcı kalp pili veya ICD implantasyonu, kalp yetmezliği ya da kalp nakli gibi bulgular başlangıçta sorgulanmalıdır. Ani kardiyak arrest öyküsü olan hastalarda, ailede erken ölüm varlığı, efor ilişkili ölüm, otopsi veya postmortem genetik testin varlığı sorgulanmalıdır.

Fizik muayenede, sternum sol alt sınırında kreşendo-dekreşendo tarzında sistolik üfürüm, geç sistolik apikal üfürüm veya holosistolik apikal üfürüm ve/veya paradoksal olarak çiftleşmiş S2 varlığı klinisyenleri HKMP olasılığına karşı uyarmalıdır.

Tanı koyma

HKMP tanısı, anormal yüklenme koşulları (örn., Hipertansiyon, kapak hastalığı veya konjenital hastalık) veya infiltratif kardiyomiyopatiler ile açıklanamayan, sol ventrikül duvar kalınlığında (≥15 mm) artma ile konur. HKMP tanısı olan veya genetik olarak pozitif olan bireylerin yakınlarında tanı için ≥13 mm açıklanamayan sol ventrikül hipertrofisi, tanı için yeterlidir. Bazal septum hipertrofinin en sık görülen bölgesi olup asimetrik hipertrofinin diğer birçok şekli (sigmoid septum, nötral septum, midventriküler, apikal) de görülebilmektedir.

Sol ventrikülde obstrüksiyon varlığı, yeri ve mekanizması sol ventrikül apeksinden bazaline doğru sürekli dalga (CW) Doppler ile ölçülürken mitral kapakta sistolik anterior motion (SAM) nedeniyle sol ventrikül çıkış gradienti ile mitral yetersizliğine bağlı oluşan akım sinyallerinin karışımı önlenerek, ölçümler dikkatle yapılmalıdır. Sol ventrikül çıkış yolu gradienti istirahatte ölçülmelidir.

CW Doppler ile pik gradient <50 mmHg altında ise, valsalva manevrası veya treadmill stres ekokardiyografi gibi provokatif yöntemler ile bir gradient ortaya çıkarılabilir. İstirahat halinde ≥30 mmHg üzerindeki pik CW Doppler gradienti, obstrüktif fizyolojiyi göstermektedir. İstirahatte halinde veya provokasyon sonrası ≥50 mmHg ve üzerindeki gradient semptomatik hastalarda septal redüksiyon için eşik olarak kabul edilmektedir.

EKG’de görülen anormallikler HKMP için spesifik olmamakla birlikte, lokalize veya yaygın repolarizasyon değişiklikleri (T dalga inversiyonları), artmış prekordiyal voltajlar ve sol ax deviyasyonu (ventriküler hipertrofiyi düşündüren), P dalgası anormallikleri (sol atriyal genişlemeyi düşündüren) ve inferior ve/veya lateral Q dalgaları (hipertrofik septal depolarizasyonu düşündüren) varlığında HKMP açısından şüphe uyandırmalıdır.

Kardiyak MRI morfolojik ve doku karakterizasyonu ile volumetrik değerlendirme açısından ekokardiyografiye göre daha üstündür. HKMP hastalarında kardiyak MRI 2 durumda önerilir:

1. HKMP tanısında Ekokardiyografinin yetersiz kaldığı hastalar; ve
2. Bilinen HKMP’si olan hastalarda septal redüksiyon tedavisi ile ilgili karar verirken, hipertrofinin büyüklüğü ve dağılımı veya mitral kapak anatomisi hakkında ek bilgi sağlamada yardımcı olacaktır.

Ani kardiyak ölüm risk sınıflandırmasında, kontrastlı MRI’nin prognostik kullanımı ile ilgili büyük prospektif çalışmalar devam etmektedir.

Ayırıcı tanı

Sistemik hipertansiyon ve aort darlığı edinilmiş sol ventrikül hipertrofisinin en yaygın görülen nedenleridir ve HKMP’den şüphelenilen olgularda ayırıcı tanıda dışlanmalıdır. Kondisyona bağlı fizyolojik remodeling ile sol ventrikül hipertrofisi oluşabilir, ancak oluşan hipertrofi görüntüleme yöntemleri ve fonksiyonel test kullanılarak HKMP’den ayırt edilebilir. Fizyolojik remodeling ile, sol ventrikül duvar kalınlığı 15 mm’yi nadiren geçer ve sol ventrikül çapları HKMP’deki sol ventrikül çaplarına göre daha büyük olma eğilimindedir. Fizyolojik remodeling vakalarında, diyastolik fonksiyonlar (doku Doppler ölçümleride dahil olmak üzere) normal aralıklardadır.

Sol ventrikül hipertrofisi genetik değerlendirmesinde ilk olarak HKMP’nin genetik geçişli fenokopileri (Örn. Anderson-Fabry hastalığı [GLA gen mutasyonu], Danon hastalığı [LAMP2 gen mutasyonu], Pompe hastalığı [GAA gen mutasyonu], glikojen depolama hastalığı [PRKAG2 gen mutasyonu], amiloidoz [TTR gen mutasyonu], Friedreich ataksi [FRDA gen mutasyonu], miyotonik distrofi [DMPK, ZNF9 gen mutasyonu]) düşünülmelidir. Kalıtımın türü, multiorgan (özellikle nörolojik, kas-iskelet sistemi, böbrek) tutulum ve pre-eksitasyon gibi EKG özellikleri, HKMP ayırıcı tanısında yararlıdır.

Genetik Test ve Tarama

Genetik test yapılan hastalar ayrıca kardiyovasküler hastalık genetiği konusunda yeterli donanıma sahip birim tarafından değerlendirilmelidir, böylelikle sonuçlar ve sonuçların klinik önemi hasta ile uygun şekilde gözden geçirilebilir. HKMP tanısı için genetik test gerekli olmasa da, atipik bir klinik varlığında veya başka bir genetik durumdan şüphelenildiğinde index vaka için genetik varyantlar açısından test yapılmalıdır. Mevcut uygulamada, genetik test laboratuvarları tipik kardiyomiyopati ile ilişkili 50-100 genin genetik dizilimini sunmaktadır.

Genetik testler, HKMP gelişme riski olan birinci derece aile bireylerinin tanınmasını kolaylaştırmaktadır. İndex vaka ve etkilenen akrabalarda HKMP’yi açıklayacak genetik bir varyant tespit edilirse, ailesel varyant saptanmayan aile bireyleri klinik taramadan ve takipten çıkarılabilir. İndex vakada HKMP’yi açıklayacak genetik bir varyant saptanamadığı veya genetik testin yapılamadığı durumlarda, aile bireyleri 3-5 yılda bir elektrokardiyografi ve ekokardiyografi ile periyodik klinik takip önerilmektedir.

Özet

Hipertrofik kardiyomiyopatili hastalar, asemptomatik bir aile öyküsünden, üfürüm varlığı, anormal EKG bulguları, ekokardiyografide sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonuna bağlı kalp yetersizliği bulguları, kısıtlayıcı fiziksel aktivite veya ani kalp ölümüne kadar geniş bir yelpazeye sahiptir. Ekokardiyografi tanı için kilit rol oynamakla birlikte ve kardiyak MRI bu hastalarda ani ölüm riskini sınıflandırmada önemli bir rol oynayabilir. Genetik geçişli fenokopiler veya kondisyona bağlı fizyolojik remodelingin saptanması bu hastalarda önemlidir çünkü bu tür tanılar varlığında hastalığın takip ve tedavi süreci tamamen değişmektedir. HKMP’nin genetik temelleri anlaşıldıkça, genetik testler hastalıkla ilgili daha detaylı bilgiler sunabilir. Hasta ve aile bireylerinin sonuçlarını daha doğru değerlendirmek amacıyla genetik danışmanlık bu hastalarda mutlaka yapılmalıdır.