Yeni bir çalışmanın araştırmacıları Digoxin’in, semptomatik kalp yetmezliği ve kalıcı atrial fibrilasyonu olan yaşlı hastalarda uzun dönem kalp hızı kontrolünde birincil tedavi olarak düşünülmeyi artık hak ettiği sonucuna varmışlardır.

Dipak Kotecha, MBChB, PhD, MSc, Kalıcı Atrial Fibrilasyonda Hız Kontrolü (RATE-AF) çalışmasının 12 aylık sonuçlarını Avrupa Kardiyoloji Derneği Kongresi’nde (ESC 2020) sunmuştur.

Çalışmada, kalıcı atrial fibrilasyona (AF) bağlı orta ve ciddi semptomları ve aynı zamanda kalp yetmezliği semptomları da bulunan 160 yaşlı birey (ortalama yaş 76), hız kontrolü için düşük doz digoxin ve bisoprolol tedavilerine randomize edilmişlerdir.

Açık etiketli çalışma asırlık karşılanmamış ihtiyaca yönelik tasarlanmıştır. Prof. Dr. Kotecha (Kardiyoloji, Birmingham Üniversitesi, Birleşik Krallık): “Digoxin 1785’den beri kullanımda olmasına rağmen, AF’si veya AF ile birlikte kalp yetmezliği olan hastalarda digoksinin uzun dönem klinik çalışmalarına sahip değiliz” dedi.

“Digoxin sadece AF’de değil, en sık görülen aritmi olan kalıcı AF’de bile gerektiğinden az çalışılmıştır. Araştırmaların çok küçük bir kısmı persistan ve paroksismal AF’ye odaklanmışır” diye ekliyor Prof. Dr. Kotecha.

RATE-AF’de digoxin ve bisoprolol kalp hızını düşürmede benzer etkiye sahip olduklarını kanıtlanmış, bazalde 100/dk olan kalp hızını 6 ve 12 ayda 70/dk’ya düşürdüğü gösterilmiştir. Önemli bir nokta ise sadece çok az bir kısım hasta 12 ay boyunca hız kontrolü için ek tedaviye ihtiyaç duymuştur.

Primer sonlanım noktası olan ve hasta tarafından doldurulan Fiziksel Komponent Skoru Kısa Formu’na (Short Form-36, SF-36) göre değerlendirilmiş olan 6 aylık hayat kalitesi iki grup arasında benzer bulunmuştur. Ayrıca her iki ilaç da iyi tolere edilmiştir. Digoksin grubunda 6. ayda ilaca devamlılık %96’dır ve ortalama doz 161 µg/gün’dür, β-bloker grubunda ise ilaca devamlılık %89’dur.

Fakat sonuçlardaki benzerliklerin sona erdiği nokta da burasıdır.

Örneğin; 12. ayda digoksin grubu β-bloker grubuna göre anlamlı derecede yüksek vitalite, fiziksel fonksiyon ve global sağlığı içeren SF-36 Fiziksel Komponent Skoruna sahiptir.

Digoksin grubunun yarısından fazlası modifiye Avrupa Kalp Ritm Derneği AF kaynaklı semptom sınıflamasına göre 6. ayda 2 sınıf iyileşme göstermiştir; β-bloker grubunun ise bu iyileşme grubun %10’unda izlenmiştir. 12. ayda ise digoksin grubunun yaklaşık %70’inde 2 sınıf iyileşme gözlenirken, bisoprolol grubunun %30’unda gözlenmiştir.

Kalp yetmezliği semptomları; digoksin grubunda bazalde New York Kalp Cemiyeti (NYHA) sınıf 2.4 olup hem 6. hem de 12. ayda 1.5’a yükselmiş, β-bloker grubunda ise hafif bir iyileşme göstererek sınıf 2.4’den hem 6. hem de 12. ayda sınıf 2’ye yükselmiştir.

Bununla birlikte NT-pro BNP seviyeleri digoksin grubunda 6. ayda 1095 pg/mL düzeyinden 1058 pg/mL’ye ve 12. ayda 960 pg/mL’ye gerilemiştir. β-bloker grubunda ise 6. ayda 1041’den 1209’a ve 12. ayda 1250 pg/mL’ye çıkmıştır.

RATE-AF her ne kadar klinik olayları değerlendirmede güçsüz kalsa da, digoksin grubunda 29, β-bloker grubunda 142 hastada olumsuz olay izlenmiştir. Digoksin grubunda 12, β-bloker grubunda 28 plansız hastane yatışı izlenmiştir. Kardiyovasküler veya AF semptomları nedeni ile birinci basamak başvuruları ise digoksin grubunda 22, β-bloker grubunda 64 olarak saptanmıştır. Kotecha: “Bulgularımız kalıcı AF’si olan stabil hastalarda digoksinin daha yaygın kullanımını önermektedir”.

β-bloker halen ilk seçenek mi?

Bununla birlikte, elektrofizyolog Dr. Jonathan Piccini (Duke Üniversitesi, Durham, North Carolina), çalışmanın sonuçlarını farklı bir şekilde yorumluyor. “Bu çalışmanın ABD’de günlük pratiği etkileyeceğini düşünmüyorum”.

Çekinceleri arasında RATE-AF’nin görece az örneklem büyüklüğü ve aynı zamanda bisoprololün Amerika Birleşik Devletleri’nde çok kullanılmamasından çalışmanın genellenebiliriliğindeki belirsizlik bulunmaktadır. Bununla birlikte, bunlar nefes darlığı olan yaşlı hastalardır ve kalıcı AF’si olan daha aktif hastalarda digoksinin ne kadar etkin olduğu da belirsizdir.

Dr. Piccini: “Klasik bilgi digoksinin istirahatte hız kontrolünde çok etkin olduğu ama aktif insanlarda β-bloker veya kalsiyum kanal blokerleri kadar etkin olmadığıdır”.

“β-bloker halen hız kontrolünde ilk seçenek ajan olamaya devam edecektir. Ama RATE-AF sonuçları farkındalığımı artırdı ve yaşlı sedanter hastalarda digoxin kullanımı açısından iki kez düşüneceğim; çünkü bu şartlarda hedeflere ulaşmada β-bloker’e benzer gibi gözüküyor”.

Dr. Piccini’ye göre RATE-AF’nin bir diğer pozitif yönü ise “Kalıcı AF’de hız kontrolüne odaklanan bir çalışmamızın olması beni çok memnun etti. Aynı zamanda digoksin ile ilgili randomize kontrollü bir çalışma görmek de beni mutlu etti. Hayat kalitesine odaklanan bir klinik çalışma görmek de heyecan verici. Çalışma, hayat kalitesi perpektifinde klinisyenlerin digoxin veya β-bloker tercihlerinde klinisyenlere biraz güven verecektir”.

Amerikan Kardiyoloji Derneği yardımcı başkanı Dr. Dipti Itchhaporia, digoksini AF’si olan kalp yetmezlikli veya kalp yetmezliği olmayan hastalarda ilk seçenek olarak düşünmeden önce üçüncü kolun kalsiyum kanal blokerinden oluştuğu daha büyük ölçekli randomize çalışmayı görmemiz gerektiğini söylüyor. Bunlara ek olarak; açık, kör olmayan ve hasta tarafından bildirilen sonuçların primer sonlanım olarak alındığı bir çalışmadan kesin sonuçlara varılması hakkında çekinceleri bulunmaktadır.

Dr. Itchhaporia: “Bence, bu ülkede digoksin hakkında ne düşündüğümüz düşünüldüğünde bulgular şaşırtıcıdır. Genel olarak, gözlemsel çalışmalarda digoksinin mortaliteyi artırdığının gösterilmesinden dolayı hız kontrolünde digoksin tercih edilmemektedir. Bu yüzden, birçoğumuz β-bloker’i tercih ediyoruz”.

Ama tabi ki, 160 hastalık da olsa bir randomize çalışma yüksek düzey kanıt oluşturmaktadır.

Dr. Itchhaporia (Hastalık Yönetimi direktörü, Hoag Memorial Hastanesi, Newport Beach, California): “Ek datalar olmadan hız kontrolünde digoksinin yarın ilk seçeneğim olacağını zannetmiyorum. Ama RATE-AF, bazı kalıcı AF hastalarımda digoksini geçmişten daha çok kullanmam hakkında düşünmeme neden oldu”.

Kaynak:

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresi 2020. 30 Ağustos 2020’de sunulmuştur