Gözlemsel bir çalışma Sakubitril/Valsartan (S/V) kombinasyonu ile 6 aylık tedaviden sonra, sol kalp yetmezliği ile implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) yerleştirilmiş birincil korunma hastalarının dörtte birinde, aritmik olay olmadan sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) >%35 olduğunu rapor etmiştir. S/V tedavisinin LVEF’deki artışla ilişkili olduğu zaten bilinmektedir.

Bu çalışmanın baş yazarı Dr. Federico Guerra; “Önemli yeni mesaj” olarak tedaviye başladıktan 6 ay sonrasına kadar yaklaşık dört hastadan birinde ICD için bir endikasyon bulunmadığını belirtti. Her ne kadar tedavi 6 aylık dönemde aritmik olay riskini azaltmış olsa da hastaların % 5.3’ünde aritmi gözlenmesi ile bunu tamamen ortadan kaldırmamıştır. Bu çalısmanın sonuçları European Heart Rythm Society’nin sanal kongresinde sunuldu.

Bu çalışmadaki birincil amaç 6 ay boyunca mevcut kılavuzlara göre S/V alan kaç hastada ICD ile birincil korunma için aday olmayacak kadar ejeksiyon fraksiyonun arttığını degerlendirmektir.

Bu çok merkezli İtalya merkezli çalışmada kalp yetmezliği olan, LVEF <% 35, sistolik disfonksiyonu olan 18 yaş üstü ve ani kalp ölümünün primer önlenmesi için tek odacıklı (% 37), çift odacıklı (% 55.2) veya deri altı (% 7.8) ICD’ye sahip 230 hasta kaydedildi. Guerra “Gerçek uygulamaya mümkün olduğunca yakın bir gözlemsel çalışma yapmak istedik” dedi.

Ortalama LVEF % 28.3±% 5.6 idi. Hastaların ortalama yaşı 64.3 yıl, % 73.9’u erkek ve çoğunda NYHA sınıf II (% 55.2) veya III (% 42.6) kalp yetmezliği vardı. Kayıt sırasında hastaların % 68.3’ü günde iki kez S/V 24mg/26 mg ve diğer hastalar ise günde iki kez 49mg/51 mg almakta idi. 6 aylık takipte LVEF’deki ortalama net artış % 3.9 idi. Son dönem kalp yetmezliği olan dört hasta öldü (% 1.7). 230 hastadan 57’si (% 24.8) LVEF>% 35’e ulaşmıştı. Bu bulguya dayanarak araştırmacılar LVEF <% 35 ve ≥ 6 ay boyunca daha önce hiçbir aritmik olay yaşamayan her 100 kalp yetmezliği hastasında S/V ile tedavi 25 hastada ICD implantını önleyebilir. Ayrıca Guerra S/V ile tedavinin “ hastaların belli bir kısmında ICD implantasyonu önlenerek önemli maliyet tasarrufu sağlanacağını” belirtti.

Ejeksiyon Fraksiyondaki Değişiminin Prediktörleri

LVEF değişiminin iki bağımsız öngördürücüsü vardı. Günde iki kez >24mg/26 mg’lık bir S/V, LVEF gelişiminin pozitif belirleyicisiydi (Hazard Ratio (HR) 2,81 (% 95 CI, 1,2 – 6,60; p = 0,018). Diğeri ise LVEF artışı için 0.88 (% 95 CI, 0.83 – 0.93; P <.001) HR değerine sahip bazal LVEF idi. Yani başlangıçtaki LVEF iyileşmenin negatif bir prediktörüydü.

6. ayda hayatta olan 226 hastanın 12’sinde (% 5.3) ICD ile tedavi edilen bir veya daha fazla ventriküler aritmi atağı vardı: Dokuz hastada bir şoka yol açan tek bir epizot vardı, iki hastada iki şokla tedavi edilen iki epizot vardı, bir hastada anti-taşikardi pacing ile tedavi edilen bir epizot vardı.

Guerra S/V tedavisinde başlıca olumsuz etkinin hipotansiyon olduğunu ve çalışmadaki hastaların %12’sinde doz azaltımına ihtiyaç duyulduğunu belirtti. Çalışmanın ana kısıtlılığı gözlemsel olmasıydı ve LVEF’den daha iyi ekokardiyografik öngörücüler kullanılarak daha fazla araştırma ile doğrulanması gerektirdiği belirtildi. Ayrıca kalp yetmezliğinde S/V’nin EF’yi iyileştirmek için etkili olabileceği fırsat penceresinin hala belirlenmesi gerekmektedir.

Potansiyel İkilem

Bu ve buna benzer çalışmaların ışığında S/V önemli oranda hastada LVEF’yi iyileştirebilir ve birincil önleme için ICD endikasyonunu elimine edebilir. Ayrıca jeneratörü değiştirme zamanı geldiğinde ne yapılacağı ile ilgili bir soru gündeme gelmektedir.

Guerra prosedürün kendisinin hastayı cep enfeksiyonu riskine maruz bırakabileceğini ancak jeneratörün değiştirilmemesinin aritmi durumunda hastayı riske atabileceğini belirtti. “Daha önce böyle bir durum ile karşılaşmadık” şeklinde belirtti. Guerra şöyle devam etti “Bu kolay bir karar değil çünkü ne tür bir yol izleneceğine dair kanıt yok.”

Bu çalışmanın bulgularını Dr. Elena Arbelo, PhD değerlendirdi: “Karşılaştıracağınız bir çalışma yok ise bir sonuca varmak veya bu çalışmadaki gözlemlerden herhangi birine güvenmek zordur. Bu nedenle bu ilacı kullanmayan benzer özelliklere sahip hastaların benzer yanıtlara sahip olup olmayacağını bilmiyoruz”. Dr. Arbelo bir kontrol grubu ve daha uzun takip ile yapılan bir çalışmayı önermektedir.

“LVEF % 35’in üzerine çıksa bile ICD tedavisinin durdurulmasının doğru bir tavsiye olmadığını düşünüyorum. Çalışmanın tasarımı bunu söyleyebilmemize izin vermiyor. Ayrıca bence bu tehlikeli bir mesaj, özellikle de takibin sadece 6 ay olduğunu düşünürseniz ve ilk 6 ayda bile ventriküler aritmi hastaları mevcut ise”.

Kaynak:

European Heart Rythm Society. 2020. 29-31 Mart 2020’de çevrimiçi olarak gerçekleştirildi