Kanser tedavisi sırasında kardiyotoksisitenin takibinde yılllardır temel olarak sol ventrikul kullanılmaktadır. Bununla birlikte sağ ventrikül disfonksiyonunun insidansı ve prognozu hakkında çok az şey bilinmektedir.

Yapılan yeni bir çalışma, ihmal edilen sağ ventrikül hakkındaki bilgileri sıfırlamıştır ve 3 boyutlu ekokardiyografi ile ölçülen iki parametrenin antrasiklin tedavisi alanlarda sağ ventrikül kardiyotoksistesini öngördürdüğü göstermiştir.David H. Hsi bir röportajında: ‘Sağ ventrikül duvarı daha incedir ve bu çalışmanın hipotezi de ince bir duvara sahip olan sağ ventrikülde daha erken aşamada değişiklikler meydana gelebilecegi ve bu değişikliklerin ejeksiyon fraksiyonundan ziyade strain ve sağ ventrikül sistolik volümü gibi hassas parametrelerde değişikliklere yol acabilecegi şeklindeydi’ diye fikir belirtmiştir.

Hsi ve arkadaşları; diffüz büyük B hücreli lenfoma hastası olan ve 6 kür R-CHOP ( siklofosfamid 750 mg/m2, vinkristin 1,4 mg/m2 maksimum 2 mg/m2, doksorubusin 50-70 mg/m2 1.günde, prednison 100 mg 1-5. Günler, rituksimab 375 mg/m2 21 günde bir) tedavisi alan 74 ardışık hastada, standart 2 ve 3 boyutlu transtorasik ekokardiyografi ve strain görüntüleme ile kardiyak fonksiyonları araştırdılar . Bu çalışmada ortalama kümülatif antrasiklin dozu 358.20 mg/m2 idi. Hiçbir hasta çalışma süresince ek bir kardiyotoksik tedavi, radyoterapi veya kardiyoprotektif ilaç almamış. Ekokardiyografiler bazal ve her 2 kür kemoterapi tedavisi tamamlandıktan sonra yapılmış. Altı kür kemoterapi sonrası hastaların %36’sında kardiyotoksisite ( sağ ventrikül EF’sinde %10’dan fazla azalma ya da %5’ten fazla azalma ile birlikte RVEF’nin %45’in altına düşmesi) gelişmiş. RVEF başlagıçta %54,8 iken, %48,3’e ve 4 hastada ise %45’in altına düşmüş.

Dört siklusun sonunda ise 3D sağ ventrikül endsistolik volümü ( 27,8’den 31,3 ml’ye ) ve sağ ventrikül enddiastolik volümü (58,5’tan 64,2 ml’ye) belirgin olarak artmış ve aynı zamanda sağ ventrikül serbest duvar longutidinal strain’i azalmış (% 27,3’ten %24,2’ye) (p değeri <0,001).

Dr. Hsi çalışma sonucunda “Bir diğer RV strain parametresi olan septal strain ise çok başarılı sonuç vermedi, çünkü septumun kontraksiyonları LV’den de etkilenmektedir ve septumu her iki ventrikül ortak olarak paylaşmaktadır” şeklinde görüş bildirmiş.

Yazarlar; RV’un LV’e göre daha fazla preload bağımlı olduğu bilinmesine rağmen, hastaların vücut ağırlığı, kan basıncı, sistolik PAB, inferior vena kava çapı ve sağ atrium basıncının çalışma boyunca belirgin olarak değişmediğini söylemektedirler.
LV global longutidinal straini ise en erken 4. kürden sonra belirgin olarak azalmış fakat LVEF ve volümünde belirgin değişiklik izlenmemiştir.

Tek değişkenli analizlerde; sadece bazal ve 4. kürden sonraki sağ ventrikül endsistolik volümü ve serbest duvar longutidinal straininindeki değişikliklerin, RV kardiyotoksisitesi ile ilişkili bulunmuştur (p değerleri sırasıyla 0,002 ve 0,001).

Yine benzer olarak ROC analizinde, sağ ventrikül endsistolik volümündeki göreceli %13,2’den fazla bir düşüş (sensitivite %71,4 ve spesifite %71,7, AUC: 0,76) ve RV serbest duvar longutidinal straininde %12,4’ten fazla bir düşüş ( sensitivite %78,6, spesifite %82,6, AUC: 0,80) RV kardiyotoksisitesi olan ve olmayanlar hastaları ayırt edebilmiştir.

Dr. Hsi; çalışmanın kısıtlılığını örneklem büyüklüğünün yeterli olmayışı ve takip süresinin kısa oluşu şeklinde belirtmiş. Ek olarak verilerin kardiyak MR ve BT ile doğrulanmamış oluşu ve RVEF’deki toksisitenin kestirim degerinin izafi olarak belirlenmiş oluşu çalışmanın diğer negatif yönleri olarak belirtmiş. Bununla birlikte %45 sınırı Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti tarafından önerilen sınır değer olduğunu vurgulamış.

Dr. Hsi’ye göre henuz erken bir aşamada olan bu çalışma, ilerde RV parametlerinden hangisinin önemli olacağı ile ilgili çalışmaların önünü açacaktır.

Jennifer E. Liu: “Birkaç çalışmada kanser tedavisi süresince RV fonksiyonlarında azalma gösterilmiş ancak mevcut çalışmada RV değişikliklerinin LV değişikliklerinden önce meydana geldiği saptanmıştır ve bu daha önce gösterilmemiş bir bulgudur” şeklinde yorumda bulunmuş ancak ek olarak Dr. Liu takipte RV değişikliklerin ne gibi seyir izlediği ile ilgili bilgi olmaması nedeniyle daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu düşünmektedir. Yine Dr. Liu; RV volümlerinin değerlendirilmesinde altın standart olan kardiyak MR’ın mevcut sonuçlarının güvenilirliliğini test edebileceğini ve doku karakterizasyonu yaparak alttaki histopatolojik nedenler ile ilgili olarak da bilgiler sağlayabileceğini eklemektedir.

Toronto Üniversitesi Ted Rogers Kalp Araştırmaları Merkezi’nde, kardiyotoksisite önleme programı direktörü Paaladinesh Thavendiranathan; mevcut RV değişiklikleri ile troponin ve pro-BNP gibi biyomarkerlar arasında bir ilişki olup olmadığının da araştırılması gerekliliğini vurgulamaktadır. Ayrıca kardiyak MR’ın referans yöntem olmasına rağmen ulaşılabilirliğindeki kısıtlılıklara ve 3D ekokardiyografi ile RVEF değerlendirilmesinde ki gelişmelere dikkat çekmektedir. 3D ekokardiyografinin başarili bir şekilde yapılması ile rutin olarak kullanılmaya başlanacağını düşünmektedir.
Thavendiranathan; çalışmanın güçlü yanlarından birisi olarak tekrarlayan RV ölçümleri olduğunu düşünmekle birlikte, verilen antrasiklin dozlarına ve daha önce bu hasta popülasyonunda yapılan çalışmalarda %10-20 hastada LV kardiyotoksistesi gelişmesine rağmen neden LV kardiyotoksisitesisinin daha yaygın olmadığının verilerden tam olarak anlaşılmadığını ifade etmektedir. Ayrıca kendisinin henüz yayınlanmış olan veri tababındaki 133 kadın hastanın 15 ay boyunca 3 ayda bir kardiyak MRİ ile yapılan takiplerinde hastaların %28’inde LV ve %15’inde RV toksisitesi geliştiğini söylemektedir. Thavendiranathan sonuç olarak bu bulguların klinik sonuçlarla ilişkilendirilmesi gerekliliğini vurgulamaktadır ve kardiyotoksisite ile yapılan çalışmalarla ilgili en büyük endişelerinden birisinin bulunan bulguların (sol atriumdaki veya sağ ventriküldeki değişim) günün sonunda gerçekten hasta için önemli olup olmadığı sorusunun olduğunu eklemektedir.

Kaynak:

J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2020;2:13-22 https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2020.01.007