“Bu yazı basilar arter oklüzyonuna bağlı inmelerde endovasküler tedavi ve trombolitik tedavinin etkilerine odaklanmıştır”.

Randomize, çok merkezli bir çalışma, baziler arter oklüzyonuna (BAO) bağlı inmede maksimum medikal tedavi ile birlikte uygulanan endovasküler tedavinin 90 günde fonksiyonel sonucu önemli ölçüde iyileştirmediğini göstermiştir.

Maksimum medikal tedavi (MMT) ile birlikte endovasküler tedavi (EVT) uygulanan hastaların %44’ünde, sadece MMT uygulanan kontrol grubunun %38’inde olumlu bir fonksiyonel sonuç gözlenmiştir.

13 Mayıs’ta European Stroke Organization and the World Stroke Organization sponsorluğunda gerçekleşen ESO-WSO 2020 Kongresi’nin klinik araştırmalar webinarı sırasında, Nörolog Dr. Wouter Schonewille (University Medical Center Utrecht ve Rudolf Magnus Institute of Neurosciences ve St. Antonius Hospital, Hollanda), “Sonuçta EVT ile anlamlı bir fark bulamadık” dedi.

Schonewille ve meslektaşları, EVT eklemenin en az %16 rölatif risk azalması sağlayacağını öngörmüştü.

Bununla birlikte, EVT’nin eklenmesiyle ilişkili olarak sadece %6.5 oranında mutlak risk azaltımı gösterdi. Dr. Schonewille bunun kontrol grubunda beklenenden daha iyi sonuçların gözlenmesine bağladı.

Çelişkili Raporlar

Mevcut Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS) çalışmasında EVT ile ilişkili önemli bir fayda gösterilememiş olması, Şubat 2020’de açıklanan ve istatistiksel olarak önemli ölçüde fayda gösterilmiş olan Acute Basilar Artery Occlusion Study (BASILAR) çalışmasının sonuçlarıyla tam bir tezat oluşturuyor. BASILAR çalışmasında, EVT ve tromboliz ile tedavi edilenlerde 90 günde fonksiyonel iyileşme daha yüksek oranda saptanmıştı. EVT ve tromboliz ikili grubunda %32, tromboliz tekli grubunda ise %9 iyileşme gözlenmişti.

Schonewille ayrıca, önceki çalışmalarda, ön dolaşım inmeleri için EVT’nin etkinliğine dair çok kanıt olmasına karşın, BAO’lar gibi arka dolaşım olayları ile ilgili sonuçların daha belirsiz olduğunu belirtti.

Daha fazla bilgi edinmek için Schonewille ve arkadaşları Hollanda, Brezilya, Almanya, İtalya, Norveç ve İsviçre’de Ekim 2011 ile Aralık 2019 arasında BASICS çalışmasına 300 yetişkini dahil etti.

154 kişiyi randomize olarak ikili terapiye, 146 kişiyi ise sadece MMT’ye atadılar. Terapi BAO başlangıcından sonraki 6 saat içinde verildi. Her gruptaki katılımcıların yaklaşık %80’i, inme başlangıcından itibaren 4.5 saat içinde uygulanması gereken intravenöz trombolizi aldı.

Hastaların ortalama yaşı 67 ve %35’i kadındı. Schonewille, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) skorunun “her iki kolda da 20’nin biraz üzerinde” olduğunu ifade etti. EVT artı MMT grubunda atriyal fibrilasyonun daha yaygın olması dışında, klinik öykü kollar arasında benzerdi.

Birincil son nokta olan 90. günde fonksiyonel iyileşme, modifiye Rankin ölçeğine (mRS) göre 3 veya altında olması olarak tanımlandı. Risk oranı 1.18 idi (dağılım, 0.92 – 1.50).

Araştırmacılar, “mükemmel sonuç” olarak adlandırılan ikincil son noktanın % 35’e karşı %30’da olduğunu ve aradaki farkın anlamlı olmadığını belirttiler. Mükemmel sonuç 90 günde 0 ila 2 mRS skoru olarak tanımlandı.

Güvenlik Sonuçları

Schonewille, “Endovasküler tedavi son derece güvenlidir” dedi.

3 gün içinde semptomatik intrakraniyal kanama (sICH) oluşumu EVT grubunda %3.9, MMT kolunda %0.7 olarak kaydedildi.

Atriyal fibrilasyondaki farklılıklar için düzeltme yapıldıktan sonra 90. günde mortalite endovasküler kolda %38, MMT grubunda %43 olarak kaydedildi. Oranlar istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı değildi.

Kaplan-Meier eğrisine göre “Ölümlerin çoğu ilk günlerde gözleniyor” dedi.

Schonewille, “Çalışmamız BAO’dan sonraki 6 saat içinde tedavi edilen hastalarda EVT’nin istatistiksel olarak anlamlı bir faydasını göstermek için yeterince güçlü değildi” dedi.

Her ne kadar bu istatistiksel olarak gücü yetersiz olsa ve alt grup analizlerini dikkatli yorumlamak gerekse de “bazı ilginç bulgular gözlemledik” diye ekledi.

Örneğin, 70 yaş üstü veya daha şiddetli inme ile gelenlerde (NIHSS 10 veya üzeri) EVT ile biraz daha iyi olma eğilimindeydi.

“MMT, hafif inme veya 10’dan az NIHSS olan hastalarda en iyi tedavi seçeneği olabilir.”

Daha Fazla Açıklık Gerekiyor

Webinar moderatörü Dr. Jesse Dawson (University of Glasgow ve Queen Elizabeth University Hospital, İskoçya), “Bu, incelenmesi çok zor bir alan. Sahip olduğumuz en iyi iki çalışma – BEST ve BASICS – fayda gözlenmiş olsa da istatistiksel öneme ulaşmadı”.

“Her iki çalışma da klinik açıdan önemli faydalar olabileceği iddia ediliyor, ancak BEST çalışmasında kontrol hastalarının girişim grubuna cross-over yapması ve her iki çalışmanın da az sayıda hasta ile yapılmış olması önemli sınırlamalardı”.

“Şu anda, MMT ve mekanik trombektomi basilar arter tıkanıklığı olan hastalar için uygun seçeneklerdir ve klinisyenler her vakanın özelliklerine bağlı olarak hastaları için bireysel tedavi sunmaya devam etmelidir” dedi.

“Umarım,” diye ekledi, gelecekte verilerin toplanarak analiz edilmesi “daha fazla netlik kazandıracak”.

“Biraz Şaşırtıcı” Sonuçlar

BASILAR çalışmasının baş yazarlarından Dr. Raul Gomes Nogueira (Marcus Stroke and Neuroscience Center, Grady Memorial Hospital, Emory University School of Medicine, Atlanta, ABD) BASICS çalışmasının bulguları, BEST çalışmasındaki per-protocol ve as-treated analizlerindeki güçlü tedavi başarısı ile karşılaştırılınca biraz sürpriz olmuştur.

Nogueira, BASIC sonuçları için birçok olası açıklama olduğunu söyledi. “BASICS, katılımı çok zor ve yavaş ilerleyen, 8 yıla yayılmış bir çalışma. Bu kayıt süresi, çalışma dışında tedavi alınması ve hasta seçim yanlılığı olabileceğini düşündürmektedir.”

Cihaz teknolojisi ve tedavi tekniği bu 8 yıl içinde gelişti ve hafif şiddetli inme hastalarının bu çalışmaya dahil edilmiş olması muhtemelen çalışmanın sonuçlarını dilüe etti.

Potansiyel sınırlamalara rağmen, Nogueira pozitif kaldı. “Farklı hasta alt gruplarını ve genel verileri daha iyi anlamak için BASICS ve BEST çalışmalarının birleştirilmiş bir analizinde incelenmesi faydalı olacaktır. Bu planlanmıştır ve umarım yakın zamanda tamamlanır”.

“Bence … BASICS’in değeri, büyük damar tıkanıklıklarında trombektominin reddedilemez değerini sorgulamaktan ziyade, optimize edilmiş IV tromboliz rejiminin güvenliği ve muhtemel yararı üzerindedir”.

Nogueira, “Klinik olarak şiddetli BAO’da tedavinin agresif olması gerektiğini düşünüyorum, ve bu düşünce hem BASICS hem de BEST randomize kontrollü çalışmaların alt grup analizleriyle de desteklenmektedir”.

Kaynak:

ESO-WSO 2020 Congress. Online sunum 13 Mayıs 2020