Gerçek yaşam verilerinin sonuçlarına göre, her ne kadar bu konuyu destekleyecek randomize çalışmalar ve kanıtlar olmasa da, Amerika Birleşik Devletleri’nde biyoprotez kapak cerrahisi sonrası taburculukta direkt oral antikoagülanların (DOAK) kullanımında artış olduğu saptanmıştır.

CRT 2021 dijital toplantısında Dr. Ankur Kalra’nın (Cleveland Clinic, OH) belirttiği üzere, son 3 yıllık süreçte, taburculuk sırasındaki DOAK kullanımı biyoprotez aort kapak hastalarında %3,3’ten %6,64’e, biyoprotez mitral kapak hastalarında ise %3,94’ten %7,72’ye yükselmiştir. RE-ALIGN çalışmasının verileri doğrultusunda mekanik kalp kapağı olan hastalarda kontrendike olan DOAK kullanımı, bu hasta grubunda %1 olarak raporlanmıştır. Dr. Kalra, yeterli kanıt oluşturan randomize klinik çalışmalar tamamlanıncaya dek, protez kapak hastalarındaki DOAK kullanımı konusunda dikkatli olunması gerektiğinin altını çizmiştir.

Dr. George Dangas (Mount Sinai Medical Center, New York, NY) ise, mekanik kapak hastalarında DOAK kullanımının minimumda olduğunu belirterek, her ne kadar GALILEO çalışmasında TAVI hastalarında DOAK kullanımının zararı bildirildiyse de biyoprotez kapaklarda DOAK kullanımı konusunda kesin bir kanıt olmadığını belirtmiştir. Bununla birlikte artan kullanım oranına rağmen, hala %8’in altında bir kullanım sıklığı olduğunu ve bu oranın da kabul edilebilir olduğunun altını çizmiştir. Ayrıca, hekimlerin DOAK reçeteleme konusunda dikkatli davrandığını ve kullanım oranının %10’un altında olmasının da bu durumu doğruladığını belirtmiştir.

Protez Kapaklarda DOAK önerilmiyor

FDA önerileri doğrultusunda DOAK’ların protez kalp kapağı olan hastalarda kullanımı önerilmemektedir. Dr. Kalra, bu önerilere karşın DOAK’ların bu hasta grubunda kullanıldığını ve bu konuya sistemik bir yaklaşım gerektiğini belirtmiştir.

JAMA’da yayınlanan bir çalışmada, 2014-2017 yılları arasında cerrahi aort ve mitral kapak replasmanı uygulanmış hastalar değerlendirilmiştir. Çalışmaya hem mekanik protez kapağı olan hastalarda hem de biyoprotez kapak hastaları dahil edilmiştir. Toplam 18142 mekanik aort kapak hastasının %1,10’una taburculukta DOAK reçete edilirken, 13942 hastadan oluşan mekanik mitral kapak hastalarının %1,04’ü DOAK ile taburcu edilmişlerdir. Her iki oranın da zaman içinde artmadığı ı belirten Dr. Kalra, %1’lik oranın dahi yüksek bir oran olduğunu ve yaratacağı güvenlik sorunları nedeniyle hiçbir mekanik kapak hastasının DOAK ile tedavi edilmemesi gerektiğini vurgulamıştır.

Mitral kapağa biyoprotez uygulanan 39243 hasta ile aort kapağa biyoprotez uygulanan 116203 hasta içinde taburculuk sırasında DOAK reçetelenme oranı sırasıyla %5,89 ve %4,66 saptanmıştır. Kapak tipinden bağımsız olarak, varfarin yerine DOAK kullanılan hastalar daha yaşlı, preoperatif dönemde Faktör Xa inhibitörü kullanımı daha yüksek oranda olan ve daha çok komorbid hastalığa sahip hastalar olduğu gözlenmiştir. Hastane yatışında atrial fibrilasyon (AF), venöz tromboembolizm (VTE), pulmoner tromboembolizm ve derin ven trombozu gibi advers olaylar gelişen hastalarda da DOAK kullanımının daha sık olduğu saptanmıştır. Dr. Kalra bu durumu advers olayların da hekimlerin antikoagülan ilaç seçimini etkilediği şeklinde yorumlamıştır.

Bilgi ve Veri Yetersizliği Tercihleri Zorlaştırıyor

Dr. Kalra, çalışmadaki temel limitasyonun DOAK ve varfarin gruplarında taburculuk sonrası sonlanım verilerinin eksik olması olarak belirtmiştir. Buna rağmen bu çalışmanın DOAK’ların uygunsuz kullanımını ortaya koyması açısından önemli olduğunu vurgulamıştır.

Dr. Dangas ise, çalışmada hastalarda ilaç seçimlerine sebep olan faktörlerin veri datasında bulunmamasını diğer bir limitasyon olarak vurgulamıştır. Bu nedenle her ne kadar mekanik protezlerde kontrendike olması veya biyoprotez kapaklarda önerilmemesi karşın, DOAK kullanımına neden karar verildiğinin sorgulanması önemlidir. Örnek olarak varfarin alerjisi olan hastalarda veya başka bir endikasyon dahilinde DOAK tercih edilmiş olabilir ve bu sebeplerin tam olarak belirtilmesi çalışma sonuçları açısından önem taşımaktadır. Sonuç olarak, Dr. Dangas DOAK kullanımının sadece kapak hastalıklarıyla ilişkili olmayabileceğini, bunun dikkate değer bir konu olduğunu vurgulamıştır. Ayrıca Dr. Dangas, biyoprotez kapak cerrahisi sonrası artan DOAC kullanımının, varfarine kıyasla kullanım kolaylıkları ile birlikte, zamanla bu ajanlara artan ilginin bir yansıması olduğunu belirtmiştir.

Dr. Kalra, DOAK grubu ilaçların varfarine kıyasla tercih edilmesinde, sabitlenmiş dozoloji, sürekli izlem gereksinimi olmaması, diyet kontrolünün daha kolay olması gibi sebeplerle daha sık kullanıldığını ve bunun da artan kullanım oranıyla ilişkili olduğunu belirtmiştir. Ayrıca, bu ajanların varfarine göre daha düşük majör kanam riski yarattığını ve özellikle de intrakranial kanamaların riskinin daha düşük olmasının etkisini vurgulamıştır. Bütün bunlara karşın, hekimlerin randomize klinik çalışmalar olmadan,AF ve VTE hastaları üzerinde yapılan diğer klinik araştırmaların verileri ile kapak cerrahi geçiren hastalara DOAK kullanıyor olduğunu belirtmiş ve kapak hastalarında DOAK reçetelenmeden önce çok dikkatli olunarak sadece bu hasta grubundaki randomize çalışmaların dikkate alınması gerektiğini söylemiştir. Mekanik kapak hastalarında ise DOAK grubu ilaçların kesinlikle kullanılmaması gerektiğini bir kez daha vurgulayarak sözlerini tamamlamıştır.