“Bu yazı COVID-19 hastalarında antikoagülasyon rejimlerinin sağkalım ve kanama riski üzerine olan etkisine odaklanmıştır”.

BD salgınının merkez üssünden yapılan büyük bir araştırmada, sistemik antikoagülasyonun COVID-19 ile yatan hastalarda hayatta kalma şansını artırabileceği belirtildi.

Mart ayı ortalarında New York’taki Mount Sinai Sağlık Sistemine başvuran yaklaşık 3000 COVID-19’lu hastada, antikoagülasyon eklenmesiyle medyan sağkalım 14 günden 21 güne yükseldi.

Sonuçlar, özellikle daha kötü durumda olan, mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan hastalarda, hastane içi mortalitenin %62.7’den %29.1’e düştüğü ve medyan sağkalımının 9 günden 21 güne yükseldiği gözlendi.

Yazarların 6 Mayıs’ta JACC’ta yayınladığı yazıya göre, ilginç bir şekilde, antikoagülasyon ve iyileşen sağkalım ile ilişkisi, mekanik ventilasyon için istatistiksel düzeltme yapıldıktan sonra devam ettiği vurgulandı.

Baş yazar Dr. Valentin Fuster (Mount Sinai Zena Direktörü) ve JACC baş editörü Michael A. Wiener ”Topluluğun her şeyden önce bu bulguları nasıl yorumlaması gerektiğini bilmesi önemlidir ve ikincisi bu sonuçlar gerçekten yeni bir gerçeğe kapı açıyor” dedi.

Dr. Fuster “İster ailemden biri olsun ister hastanemize gelen COVID-19’lu bir hasta olsun, antitromboik tedavi bundan sonra listeye mutlaka eklenecektir” dedi.

COVID-19’un trombozu arttırdığı düşünülmektedir ancak COVID-19 ve antikoagülasyonun kesin rolü ve optimal rejim bilinmemektedir.

Mart ayı sonlarında, International Society on Thrombosis and Haemostasis, kontrendikasyon olmadıkça, tüm hastaneye yatırılan, yoğun bakım ünitesinde olmayanlara bile, COVID-19 hastalarının profilaktik dozda düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) almasını önerdi.

Geçen ay, COVID-19’lu hastalarda trombotik hastalığın tanı ve tedavisi için uluslararası konsensüs temelli öneriler yayınlandı. Uzmanlar, bu vakalarda kanama olaylarının da artma olasılığını vurguladılar, bu düşünce küçük vaka raporları ile desteklendi.

Bu bulgulara rağmen, Mart ayı başlarında veriler korkutucuydu ve SMount Sinai’de çok az sayıda hasta antikoagülan alıyordu.

Fuster, “Ancak birkaç hafta sonra antikoagülasyonun faydalı olabileceği sezgisi gelişti. Aynı zamanda literatürde de pıhtının bu hastalıkta önemli olabileceği söylenmeye başladı. Bu yüzden kurumumuzda tüm COVID-19 hastalarının antitrombotik tedavi alması gerektiğine dair bir politika belirledik.”

Bu çalışma için araştırmacılar, Mount Sinai’de 14 Mart ile 11 Nisan tarihleri ​​arasında COVID-19’u doğrulanarak hastaneye yatırılan 2773 hastada mortaliteyi ve kanamayı incelediler.

Bunlardan 786’sına (%28) subkütan heparin, DMAH, fraksiyone heparin ve yeni oral antikoagülanlardan apiksaban ve dabigatran dahil olmak üzere ortalama 3 gün (2-7 gün aralığında) sistemik antikoagülasyon verildi. Bazı YBÜ vakalarında doku plasminojen aktivatörü (tPA) de kullanıldı.

Majör kanama, hemoglobinin <7 g/dL olması ile birlikte herhangi bir eritrosit transfüzyonu; 48 saat içinde en az iki birim eritrosit transfüzyonu; veya intrakranial kanam gibi majör klinik kanama tanı kodu almak olarak tanımlandı.

Antikoagülasyon ile tedavi edilen hastaların invaziv mekanik ventilasyona daha fazla ihtiyaç duyduğu (%29.8’e karşı %8.1) ve protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), laktat dehidrojenaz, ferritin, C-reaktif protein (CRP) ve D-dimer değerlerini önemli ölçüde daha yüksek olduğu gözlendi.

Hastane içi mortalite antikoagülasyon ile %22.5 ve antikoagülasyon olmadan %22.8 idi (median sağkalım, 14 güne karşı 21 gün).

Çok değişkenli analizde, daha uzun süre antikoagülasyon %14 daha düşük ayarlanmış hastane içi ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur (hazard ratio, günde 0.86; %95 CI, 0.82 – 0.89; p <0.001).

Antikoagülasyon ile tedavi edilen ve edilmeyen hastalarda kanama olayları benzerdi (%3’e karşı %1.9; p=0.2) ancak entübe edilmiş hastalar arasında entübe olmayan hastalara göre kanama daha yaygındı (%7.5’e karşı % 1.35).

Fuster, “En önemli bulgu kanamanın artmamasıydı” dedi.

Bu çalışmaya dahil olmayan Dr. Adam Cifu (Chicago Üniversitesi), hastaneye yatacak ciddiyette olan COVID-19 tanılı hastaların hepsinin profilaktik antikoagülasyon üzerinde olması gerektiğini, ancak sadece %28’inin antikoagülasyon aldığını söyledi.

Bu randomize kontrollü bir çalışma olmadığı için, ölümsüz zaman yanlılığı sorunu da vardır. Ayrıca çok değişkenli farklı modellerle de incelendiğinde gruplar arasındaki farklılığın sebebi sadece antikoagülasyon mu daha ayrıntılı irdelemek gerekir” dedi.

Cifu, “Bu verilerden, bu hastaların standart antikoagülasyondan kaynaklanan özel bir komplikasyon riski altında olmadığı görülmektedir, ancak standart bakım ile diğer alternatif rejimleri karşılaştıracak randomize çalışmalara ihtiyaç vardır” dedi.

Çin’den Gelen Veriler

Heparin ile (çoğunlukla DMAH) sağkalım faydası gösteren bir diğer çalışma Hunan, Çin’den geldi ve 27 Nisan’da yayınlandı. Bu çalışma ciddi COVID-19’lu 449 hastayı içeriyordu.

Genel olarak, 28 günlük mortalite heparin kullanıcıları ile kullanmayanlar arasında benzerdi (%30.3’e karşı %29.7), ancak “sepsis’e bağlı koagulopati skoru” en az 4 olan heparin kullanıcıları arasında anlamlı olarak daha düşüktü (%40’a karşı %64.2; p=0.02). Aynı zamanda D-dimer normalin üst sınırının altı katından fazla olanlarda da mortalite belirgin olarak daha azdı (%32.8 vs %52.4; p=0.01).

Çok değişkenli analizde D-dimer, protrombin zamanı ve yaş 28 günlük mortalite ile pozitif, trombosit sayısı 28 günlük mortalite ile negatif korelasyon gösterdi.

Los Angeles’taki Cedars-Sinai Tıp Merkezi’nden Dr. Victor Tapson, “Çin verileri hastaları terapötik olarak antikoagüle etmem için yeterli değildi, ama Mount Sinai’nin verileri bu söylemi güçlendirdi”.

“Mekanik ventilasyona ihtiyaç duyanlar daha kötü olan hastalar. Bunlar daha fazla antikoagüle olabilirler, ancak daha fazla kanayabilirler de. Çalışmada kanama riskleri biraz fazla gibi gözükse de, endişe verecek ölçüde olmadı.”

Tapson, “Bu sonuçlara göre, belirli kriterleri karşılayan bazı hastalarda terapötik antikoagülasyon başlayabileceğimizi düşünüyorum. Aklıma gelen bir örnek, aktif kanseri olan ve bir DOAK alan hastaneye yatması gereken bir COVID hastadır.”

“Aynı zamanda, bazı klinisyenlerin profilaktik antikoagülasyonu günde bir kez 40 mg enoksaparinden günde ikiye çıkardığını gözlemledim. Bu terapötik doz olmasa da arttırılmış profilaksi olarak yorumlanabilir”.

Fuster, antikoagülasyonun Mount Sinai çalışmasında “nispeten düşük dozlarda” verildiğini, ancak bunun güven verici kanama verileri ışığında geliştiğini söyledi. Şimdi üç enoksaparin rejimine sahipler ve örneğin, yoğun bakıma ihtiyaç duymayan hastalarda enoksaparin günde iki kez 30 mg uygulanmaktadır, ki başlangıçta günde tek doz 40 mg’dan başlıyorlardı.

Hastalar ayrıca başlangıçta yoğun bakıma ihtiyaç duyanlar ve duymayanlar olarak ve böbrek yetmezliği ile obezite gibi faktörler tarafından da sınıflandırıldılar.

Önümüzdeki haftalarda, araştırmacılar antikoagülasyon protokolü yürürlüğe girdikten sonraki antikoagülasyon rejimlerini ve üçte ikisi antikoagülasyon alan 5000 hasta arasında daha geniş bir dizi sonucu değerlendirecekler.

“Şimdi tüm bu rejimler arasındaki farka bakacağız,” dedi Fuster. “Kişisel hislerim ve fizibilite sorunları için umarım kazanan subkutan heparindir.”

Üç randomize çalışma da planlanmaktadır. “Gerçekten sormak istediğimiz üç soru: hastanede ne verileceği, hastaneden sonra eve gideceklere ne verileceği ve hastaneye yatırılmayanlara ne verileceği” dedi.

Kaynak:

J Am Coll Cardiol: https://10.1016/j.jacc.2020.05.001