Akut koroner sendrom (AKS) nedeniyle hastaneye yatırılan ve invazif koroner anjiyografi yapılması planlanan hastalar arasında, prasugrele randomize edilenlerde tikagrelora kıyasla 1 yılın sonunda daha az son nokta gözlenmiştir.

Dr. Stefanie Schüpke (Deutsches Herzzentrum Münih, Almanya) ISAR-REACT 5 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 5) çalışmasının sonuçları Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresinde sundu. 1 Eylül’de New England Tıp Dergisi’nde çevrimiçi olarak da yayınlandı.

Prasugrel alan hastalarda, bir yıllık antiplatelet tedavi sonrasında, primer etkinlik sonucu olan ölüm, miyokard enfarktüsü (MI) veya inme kombinasyonu gelişme olasılığı, tikagrelor alanlara göre daha düşük saptandı. Primer güvenlik son noktası olan kanama riski ise her iki grupta benzer gözlendi.

Çalışma, iki tip AKS hastasını, ST-yükselmeli MI (STEMI) olanları ve ST-yükselmesiz (NSTEMI) ya da kararsız anjinası olanları; iki tip antiplatelet tedaviyi, tikagrelor ve prasugrel; ve iki tedavi stratejisini, anjiyografi öncesi veya sonrasında antiplatelet yüklenenleri karşılaştırdı.

Schüpke bir basın brifinginde, “Çalışmanın sonuçları, NSTEMI’de rutin ön yükleme yapılmadan prasugrel tabanlı bir stratejiyi, öncelikli tedavi seçeneği olarak desteklemektedir” dedi. “Bu sonuçlara şaşırdık” diye ekledi, “çünkü biz tikagrelor’un üstün olacağını varsaydık ve tam tersini bulduk.”

ESC kongresinin hotline oturumunda tartışmacı olan Dr. Gilles Montalescot (Pitié-Salpêtrière Üniversite Hastanesi, Paris, Fransa) “Bu önemli bir çalışmadır” dedi. Tikagrelor ile tek bedene uyan bir tedavi stratejisinin, prasugrel ile kişiselleştirilmiş bir tedavi stratejisine göre daha inferior olduğunu belirtti.

Basın açıklaması co-moderatörü Dr. Roxana Mehran (Icahn Tıp Fakültesi at Mount Sinai, New York, ABD) ”İki ilaç, iki strateji, farklı hasta tedavi yöntemleri – anjiyografi öncesi, anjiyografi sonrası, STEMI, NSTEMI – benim için biraz kafa karıştırıcı” diye yorum yaptı. Yine de, bunun gerçek dünya, önemli bir çalışma olduğunu ve bunun gibi daha fazla kafa kafaya karşılaştırmalara ihtiyaç duyulduğunu söyledi. “Bence pek çok insan bu çalışmaya bakacak ve [prasugrel] ‘in daha ucuz olduğunu, günde bir kez kullanıldığını, ve daha zararlı olmadığını söyleyecek”. Araştırmacılar “yaşlı hastalar için daha önce yapılmamış daha düşük bir doz uygulaması da yapmışlar”

Dr. Nicholas L. Mills, MD, PhD (Edinburgh Üniversitesi, İngiltere) “Bu kafa kafaya karşılaştırma çok gerekliydi,” dedi. Bulgular, “sezgilerimizin zıttı olsa da… çok net” dedi. Mills, “Gerçek hayatta, stentlemenin ardından antiplatelet ilaçlara uyum konusunda her zaman endişelerim vardı” dedi. “Daha uzun yarı ömre ve tek bir dozlama stratejisine sahip olmanın avantajının bu çalışmayı etkilemiş olabileceğini düşünüyorum.” Bazı hastaların halen yaygın olarak kullanılan önceki kuşak antiplatelet ajan klopidogrel ile devam edip etmeyeceği konusunda da karar verilmesi gerekiyor. Bu merkezde klinisyenler klopidogrel ve ticagrelor kullanıyor ve “tam olarak hangi politikayı benimseyeceğimize karar vermeden önce bu çalışmanın sonuçlarını düşünmemiz gerekecek” dedi.

Yeni Antiplatelet Ajanlarının Kafa Kafaya İlk Karşılaştırması

Schüpke, Prasugrel ve Tikagrelor’un her birinin AKS hastalarının 1 yıllık tedavisi için sınıf 1 önerisine sahip olduğunu belirtti.

Buna rağmen, araştırmacılar, bu hastalarda, tikagrelor tedavisinin birkaç nedenden ötürü prasugrele üstün olabileceğini varsaymışlardı. Birincisi, PLATO çalışmasında tikagrelor ile ön yükleme, klopidogrele göre daha faydalı saptanmıştı. Bir başka çalışmada, NSTEMI’de prasugrel ile yapılan ön yükleme yararlı bulunmamış ve majör kanamanın arttığı gözlenmişti. Ayrıca TRILOGY ACS çalışmasında, prasugrel, NSTEMI ve revaskülarizasyon geçirmemiş hastalarda klopidogrelden üstün değildi.

ISAR-REACT 5, planlanmış bir invaziv strateji ile tedavi edilen AKS’li hastalarda tikagrelorun prasugrelden üstün olup olmadığını değerlendirmek için yapılmış açık etiketli bir çalışmadır. Araştırmacılar, Almanya’da 21 merkezde, İtalya’da 2 merkezde, ACS’li 4018 hastayı (koroner anjiyografi planlanmış) prasugrel veya tikagrelor ile tedavi almak üzere randomize ettiler.

Hastaların yarısına yakınınında STEMI (%41) ve geri kalan hastalarda NSTEMI (%46) veya daha az sıklıkla kararsız angina (%12.7) şüphesi vardı.

Tikagrelora atanan hastalara, randomizasyondan hemen sonra 180 mg yükleme dozu ve ardından günde iki kez 90 mg’lık idame dozu verildi. Prasugrel almaya atanan hastalara STEMI varsa en kısa sürede 60 mg yükleme dozu, STEMI yoksa anjiyografi sonrasında verildi. Perkütan koroner girişimden (PKG) sonra, eğer yaş 75 yaş ya da daha fazlaysa ya da 60 kg’dan daha hafifse 10 mg/gün ya da 5 mg/gün idame dozu verildi.

Hastalar antiplatelet tedavisini 12 ay boyunca 75 ila 150 mg/gün aspirin ile birlikte aldılar.

Hastaların yaş ortalaması 64’tü ve %24’ü kadındı. Hastaların %84’ü PKG, %2.1’i CABG ile revaskülarize edildi.

Birinci yılda tikagrelor alan hastaların% 15.2’si ve prasugrel alan hastaların% 12.5’i çalışma ilacını bırakmıştı (P = 0.03).

Şaşırtıcı Sonuçlar

Araştırmacılar, kompozit son noktanın (1 yıldaki ölüm, MI veya inme) tikagrelor grubunda %10, prasugrel grubunda %12.9 olacağını ve tikagrelorun üstünlüğünü göstermek için 4000 hastalık bir örneklem boyutuna ihtiyaçları olacağını varsaymıştı. Halbuki primer kompozit son nokta, tikagrelor grubunda 2012 hastanın 184’ünde (%9.3), prasugrel grubunda 2006 hastanın 137’sinde (%68) meydana geldi (P = 0.006).

1 yıl içerisinde, tikagrelor ve prasugrel gruplarındaki hastalarda sırasıyla, herhangi bir nedenden ötürü ölüm oranı %4.5’e %3.7, MI oranı %4.8’e %3 ve inme oranı %1.1’e ve %1 saptandı.

Kesin stent tromboz oranı da prasugrel grubundaki hastalarda daha düşük saptandı (prasugrel grubunda %0.6 ve tikagrelor grubunda %1.1).

Aynı zamanda, randomize edilen ilaçlardan en az bir doz alan hastalar arasında, majör kanama oranı (BARC tip 3 ila 5), ​​tikagrelor grubundaki hastalarda %5.4 ve prasugrel grubunda %4.8 olarak gözlendi ve aradaki fark anlamlı değildi (P = 0.46).

Araştırmacılar, “Kompozit uç noktanın prasugrel grubunda düşük olmasının esas olarak miyokard enfarktüsü oranının, tikagrelor grubuna kıyasla, düşük olması ile bağlantılı olduğunu ifade ettiler, bunun karşılığında kanama riskinde bir artış da eşlik etmedi” diye özetlediler.

Çalışmada sadece iki antiplatelet ilacın basit bir karşılaştırması olmadığını, esasında iki farklı ilaç ile AKS’li iki hasta tipini, iki antiplatelet tedavi stratejisi yönünden karşılaştırdılar.

Montalescot, bu yeni bulguların şu anda güncellenen Avrupa tedavi kılavuzlarına nasıl dahil edileceği konusunun zamanla netleşeceğini belirtti.

Kaynak:

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresi 2019. 1 Eylül 2019 tarihinde sunuldu.

ISAR REACT 5: N Engl J Med. 1 Eylül 2019’da çevrimiçi olarak yayınlandı.