Avustralya’dan Dr. Simon Stewart’ın Avrupa Kardiyoloji Derneği Kalp Yetersizliği Keşifleri Sanal Toplantısı’nda sunduğu, gerçek yaşamdan, gözlemsel, big data çalışmasında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda mortalite ile bağlantılı cinsiyete dayalı klinik olarak anlamlı farklılıklar gözlendi. Bu analiz devam etmekte olan Avustralya Ulusal Ekokardiyografi Veritabanı’ndan (NEDA) alınmıştır. Çeşitli endikasyonlar ile ekokardiyografi yapılan 499153 erkek ve kadın hastayı içermekte olup 3 milyon kişi-yıldan fazla takip mevcuttur.

Bu çalışma yeni bir çığır açmıştır. Rutin pratikte, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun önemi ve prognostik değerini anlamak için şaşırtıcı bir şekilde az bilgi vardır. Aslında verilerin çoğu kadınların yeterince temsil edilmediği düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastaların olduğu çalışmalardan gelmektedir. Bakıldığı zaman NEDA 237046 kadın hasta içermekteydi.

NEDA analizindeki yeni bulgular arasında %50’nin altında LVEF, erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazlaydı (sırasıyla %17.6 ve %8.3). Ayrıca kadınların ortalama LVEF değeri daha yüksekti (erkeklerde %59.5 kadınlarda %64.2). Yarım milyon katılımcıda 1 ve 5 yıllık tüm nedenlere bağlı mortalite sırasıyla %5.8 ve %18.4’tü. Medyan 5.6 yıllık takipte kadınların %7.1’inde, erkeklerin %8.1’inde, 5.5 yıllık takip süresince, kardiyovasküler nedenli ölüm gerçekleşti.

Hem kadınlarda hem de erkeklerde tüm ve kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümler bir J eğrisi izlemiştir. Tüm ve kardiyovasküler ölümler en az %65-69.9 LVEF aralığında olmuştur. Bu limitlerin dışında ise cinsiyete dayalı belirgin farklılıklar gözlenmiştir. Vücut kitle indeksi, yaş, kalp hızı, kalp kapak hastalığı, E-dalga hızı ve diğer potansiyel parametrelere göre düzeltme yapıldığında kardiyovasküler mortalite, LVEF’si %65-69.9 olan erkekler ile LVEF’si %45-64.9 arasında olan erkeklerle benzerdi. Ancak EF %45’in altına inmeye başladıkça tırmanma gözlendi. Aksine EF’si %45-55 arasında olan kadınlarda EF’si %65-69.9 aralığında olanlara kıyasla iki kat daha fazla kardiyovasküler mortalite oranı vardı ve EF’si %55-59.9 arasında olan kadınlar da aynı yönde istenmeyen bir eğilim göstermekteydi.

Kadınlarda Yüksek LVEF, Yüksek Mortalite

Dr. Stewart, kadınlar için LVEF değeri %70’in üzerinde olanlarda mortalitenin tırmanmaya başladığını vurgulamaktadır. LVEF değeri, 72.379 kadın ve 51.317 erkekte %70’in üzerindeydi. Benzer bir gözlem, 200000 hastalık başka bir big data analizinde de yakın zamanda rapor edilmişti. Araştırmacılar, bu retrospektif çalışmada, ekokardiyografiden sonraki medyan 4 yıllık takip süresince, tüm nedenlere bağlı mortalite için ayarlanmış riskin U-şekilli bir eğri izlediğini bulmuşlardır. En düşük risk LVEF’nu %60-65 olanlarda olup, LVEF’nun %70 veya daha fazla olmasının 1.71 kat artmış risk ile ve %35-40’lık bir LVEF’nun ise yaklaşık 1.73 kat artmış risk ile ilgili olduğunu saptamışlardır. Bununla birlikte, NEDA analizinin yarısından daha küçük olan bu çalışmada, U-şekilli LVEF / mortalite eğrisi hem erkeklere hem de kadınlara uygulanmıştır. Yaklaşık 36000 hastadan oluşan bir Yeni Zelenda doğrulama kohortunda da benzer bulgular görülmüştür (Eur Heart J. 2020 Mar 21;41[12]:1249-57).

Araştırmacılar; düşük EF (HFrEF), korunmuş EF (HFpEF) ve yeni tanımlanmış mid-range EF’ye (HFmrEF) ek, yeni bir fenotip olan, supranormal EF’yi (HFsnEF) yeni bir kategori olarak bu çalışma ile kabul edebileceğimizi belirtmişlerdir.

Kadınlar için Yeni Tedavi İmkanları?

Stockholm Karolinska Enstitüsü kardiyoloji profesörü Dr. Lars Lund, NEDA çalışmasına göre erkeklerde veya kadınlarda neyin “normal” LVEF olduğuna dair herhangi bir açıklama yapmanın mümkün olmadığını, çünkü tüm katılımcılara tıbbi olarak endike bir şekilde ekokardiyografi uygulandığını söyledi. NEDA analizi hakkında en ilginç bulduğu gözlem, mid-range veya hafif azalmış LVEF’na sahip kadınlarda mortalitenin artması, erkeklerde ise artmamasıydı. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği olan hastalarda anjiyotensin-neprilisin inhibisyonunun PARAGON-HF çalışmasında sakubitril-valsartanın kadınlardaki olası fayda etkisini açıklamaya yardımcı olan bir bulgudur (N Engl J Med. 2019 Oct 24;381[17]:1609-20).

Dr. Lund, NEDA araştırmacılarının ekokardiyografik sol atriyal boyutu ve mortalite arasındaki ilişkiyi analiz etmesini umduğunu ifade etti. Dr. Stewart, aslında böyle bir çalışmanın planlandığını söyledi. Muazzam ve sürekli büyüyen NEDA veri tabanı, aort darlığı ve pulmoner hipertansiyon hakkında yeni bilgiler sağlamak için halihazırda kullanılıyor.

ESC Kalp Yetmezliği Birliği yeni başkanı olan oturum başkanı Dr. Andrew Coats, LVEF’nin ekokardiyografik ölçümü için kullanılan birçok farklı yöntem olduğunu söyledi. Bunları tek bir analizde birleştirmenin geçerliliğini merak ettiğini ifade etti. Dr. Stewart, NEDA yazılımının LVEF’yi ölçmek için kullanılan çeşitli yöntemlerin hiyerarşik bir ağırlıklandırma uyguladığını ve gönderilen verilerin, Avustralya’daki en iyi ekokardiyografi laboratuvarlarından geldiğini söyledi.

Dr. Stewart; “LVEF’i ölçmenin farklı yöntemleri etrafında bazı duyarlılık analizleri yaptık ve benzer kalıpları elde ettik. Yaptıklarımızın geçerliliğinden memnunuz. Büyük veri bunu yapmamızı sağlıyor” dedi.

Kaynak:

Stewart S. ESC Heart Failure 2020