ABD Hastalıkları Önleme Birimi (USPSTF), asemptomatik karotis arter darlığı olan erişkin bireylerde tarama için 2014 yılında sunduğu önerileri tekrardan onayladı.

Asemptomatik erişkin bireylerde karotis arter stenozunu taramanın, faydadan çok zarar getirdiğini gösterdi ve daha önceki önerileri değiştirecek yeterli kanıt bulunamadığını vurguladı.

Bu kararın alınmasında, Doppler ultrason ile yapılan taramanın yanlış pozitif sonuçlar doğurması etkili olmuştur. Ayrıca asemptomatik karotis arter darlığı olan hastalarda tarama yapmanın inme veya ölüm üzerine olumlu etkisi olduğuna dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Diğer taraftan asemptomatik karotis arter darlığı olan hastalarda tarama ve tedavinin hafif-orta düzeyde zararlı etkileri olabilmektedir.

Asemptomatik karotis arter darlığı olan hastalardaki mevcut öneri, Amerikan Kalp Derneği’nin 2014 yılı kılavuzundaki önerisiyle tutarlılık göstermektedir. USPSTF son önerisi JAMA’da 2 Şubat’tayayınlanmıştır.

JAMA’da yayımlanan bu yazıda karotis arter darlığını taramadaki amacın inme ve mortaliteyi önlemek olduğunu belirtiyor. Bununla birlikte, karotis arter darlığı için genel popülasyonun taranmasının inme ve ölüm oranlarını düşürüp düşürmediğini doğrudan araştıran hiçbir çalışma yoktur. Karotis arter darlığını cerrahi / girişimsel işlemler ile tek başına tıbbi tedavi ile karşılaştıran çalışmalar da inme veya ölümü azaltmada çok az fayda sağladığını veya hiç yararı olmadığını göstermiştir.

Tıbbi tedavi, karotis arter darlığı açısından risk faktörleri olan bireylerde standart yaklaşım olduğu için , cerrahi / girişimsel işlemler ek bir fayda sağlamıyorsa tarama yapmak gereksizdir.

Genel popülasyonda ultrason ile tarama yapmak, yüksek oranda yalancı pozitifliğe neden olarak ek testlerin yapılmasına veya gereksiz tedavi başlanmasına yol açabilir. Çalışmalarda da değinildiği gibi cerrahi veya girişimsel işlemler ölüm ve inme dahil ciddi yan etkilere sebep olabilir.

Makalenin sonuç kısmında, mevcut kanıtlara dayanarak, genel popülasyonda asemptomatik karotis arter darlığı taramasının hiçbir yararı olmadığı ve hatta zararlı olabileceği sonucuna varmaktadır.

2014 yılından sonra karotis revaskülarizasyonu + medikal tedavi ile tek başına medikal tedaviyi karşılaştıran 2 çalışma yayınlandı (SPACE-2 ve AMTEC). Yazarlar, her iki çalışmanın da erken sonlandırıldığını ve “tıbbi tedaviye kıyasla revaskülarizasyon tedavisinin çok daha az etkili olduğunu” belirtti.

Ulusal veri tabanlarından ve cerrahi kayıtlardan alınan işleme bağlı olumsuz etkiler ile ilgili yeni veriler, komplikasyon oranlarında hasta ve cerrah / operatör seçimine atfedilebilecek geniş bir varyasyon gösterdi.

Bununla birlikte, tıbbi tedavi ile girişimsel yaklaşımları karşılaştıran, devam eden birkaç çalışmanın, asemptomatik karotis arter darlığı hastalarına katkıda bulunacağı belirtilmiştir. Bunlar arasında CREST-2 ve ECST-2 (2022’de tamamlanması tahmin edilmektedir) ve ACTRIS (2025’te tamamlanması tahmin edilmektedir) bulunmaktadır.

USPSTF yazılarını üç editör değerlendirdi. İlk editör, Lexington, Kentucky Üniversitesi’nden Dr. Larry Goldstein, asemptomatik karotis arter darlığı ile ilişkili tahmini inme riskinin yaklaşık %0.7 olduğunu ve hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, sigara kullanımı ve hiperlipidemi gibi diğer inme risk faktörlerinden önemli ölçüde daha düşük bir risk olduğunu belirtti.

Daha yüksek riske sahip bireylerde asemptomatik karotis arter darlığı prevalansının, risk faktörü yönetiminin ötesinde, bu hastalarda cerrahi müdahale gereksinimini tanımlamak için geçerli bir risk sınıflandırma aracının hala olmadığını bildirdi.

Goldstein, popülasyon temelli taramanın, karotis darlığı olan hastaları tespit etmeyi amaçladığını ve bu hastaların tedaviden önemli derecede fayda göreceğini ancak bu hastaların saptanmaması durumunda tedavi alamayacaklarını belirtti. Mevcut kanıtları gözden geçirdikten sonra, “Şu anda mevcut veriler, asemptomatik karotis arter darlığı için popülasyon taramasına karşı yeniden onaylanmış USPSTF önerisini açıkça destekliyor” dedi.

İkinci editör, San Francisco, California Üniversitesi’nden Dr. Salomeh Keyhani ve Los Angeles California Üniversitesi’nden Dr. Eric Cheng, asemptomatik hastalar arasında karotis arter taramasının, inme riskindeki azalmaya faydası belirlenmemiş olmasına rağmen karotis arter revaskülarizasyonunu daha olası hale getirdiğine işaret etti.

USPSTF, kanıtların genel yetişkin popülasyonunda taramayı desteklemediği mesajını bir kez daha onayladı. Buna ek olarak, başka nedenlerle görüntüleme yaparken karotis arter darlığı olan bir hasta tespit edilirse, tedavi stratejisi olarak kardiyovasküler risk faktörü kontrolünü sağlamanın en iyi yöntem olacağını belirtti.

Üçüncü editör, Rebecca Smith-Bindman ve Kirsten Bibbins-Domingo , San Francisco, Kaliforniya Üniversitesi, taramanın yararlı olup olmadığını öğrenmenin tek yolunun, randomize klinik bir araştırma yapmaktan geçtiğini söyledi. Hastalar asemptomatik ve hipertansiyon, sigara kullanımı gibi kardiyovasküler risk faktörleri olan gruplara randomize edilerek birkaç yıl takip edilmesi önerildi.

Editörler, “Tarama için yapılan görüntülemelerinde tıbbi tedaviler ve cerrahi müdahaleler ile aynı titizlikle yapılması gerektiği üzerinde durdular. Özellikle görüntüleme sonucunda bireylerin tedavileri ve kullanacakları ilaçlar değiştirilmesi düşünülüyorsa bu hususun daha da önem kazanacağını ” söylediler.

Kaynak: JAMA. 2 Şubat 2021’de çevrimiçi yayınlandı. USPSTF Bildirisi