Migren tedavisinde patent foramen ovale (PFO) kapatma stratejisini değerlendiren iki randomize çalışmanın meta-analizi, birkaç sonlanım noktasında önemli faydalar göstermiştir ve bu meta-analizin sonuçları bu tedavi stratejisinin tekrar degerlendirilmesini vurgulamaktadır.

Amplatzer PFO Occluder cihazını (Abbott Vascular) değerlendiren PRIMA ve PREMIUM çalışmalarından elde edilen hasta düzeyindeki verilerin analizi PFO kapanmasının hastalardaki ortalama aylık migren gün sayısını ve migren atak sayısını belirgin şekilde azalttığını ve bir çok hastada migrenin tamamen iyileşmesini sağladığı göstermiştir.

Dr. Mohammad K. Mojadidi, tarafından yürütülen çalışma (Richmond, Virginia Commonwealth Üniversitesi) Journal of the American College of Cardiology’de 8 Şubat’ta çevrimiçi olarak yayınlandı. Çalışmanın yazarlarından biri olan Dr. Zubair Ahmed, MD, (Cleveland Clinic, Ohio),meta-analizin bazı yararlı yeni bilgiler sunduğunu, ancak migren hastalarına rutin olarak PFO kapatılmasını önermek için yeterli olmadığını söyledi.Ahmed, ”Bu meta-analiz mevcut klinik uygulamayla daha alakalı olan ve bu iki orijinal çalışmadakilerden daha farklı sonlanım noktalarına baktı, ve meta-analizin sonuçları bazı migren hastaları için PFO’yu kapatmayı bir tedavi stratejisi olarak göz ardı etmememiz gerektiğini gösteriyor, “dedi. “Ancak, bu stratejiden hangi hastaların en yüksek şekilde fayda göreceğinden hâlâ emin değiliz ve bunu daha iyi belirlemek için ek çalışmalara ihtiyacımız var.”

JACC’ta ki makalede, yazarlar PFO varlığı ile migren arasında (özellikle aura ile birlikte olan migren) belirgin bir bağlantı olduğunu belirtmektedir.Hastalarının büyük çoğunluğunda migren tanısı mevcut olan kriptojenik inme nedeniyle PFO kapatılmasına ilişkin gözlemsel çalışmalar PFO kapatıldıktan sonra hastaların migren gün sayısında her ay %50’den fazla azalma olduğu bildirmiştir. Ancak, epizodik migren baş ağrılarının sıklığını ve süresini azaltmak için Amplatzer PFO Occluder cihazını değerlendiren son iki randomize klinik çalışma, ikincil sonlanım noktalarının çoğunda PFO kapatmanın önemli faydasını göstermelerine rağmen birincil sonlanım noktalarında fayda gösteremedi.

Bu meta-analiz epizodik migrenli hastaların tedavisi için tek başına medikal tedaviye kıyasla perkütan PFO kapatmanın etkisini tespit eden gücü arttırmak için iki çalışmadaki hasta verilerini bir araya getirdi. Toplam 337 hastayı dahil eden iki çalışmada, 176 hasta sadece PFO kapatmaya ve 161 hasta medikal tedaviye randomize edilmiştir. Meta-analizde değerlendirilen dört sonlanım noktasından üçü 12 aylık süreçte PFO kapatma grubunda önemli ölçüde azaldı. Bunlar, aylık migren gün sayısında ortalama azalma (–3.1 güne karşı –1.9 gün; p = .02), aylık migren ataklarının ortalama azalması (–2.0’a karşı –1.4; p = .01) ve migrenin tamamen kesildiği hasta sayısıdır (% 9’a karşı %0.7; p <.001). Yanıt veren oranı (migren ataklarında % 50’den fazla azalma olarak tanımlanan oran) PFO kapanma grubunda artış eğilimi gösterdi ancak istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmadı (% 38’e karşı % 29; p = .13). Güvenlik analizinde, cihazları alan 245 hastada işlem ile ilgili dokuz ve cihaz ile ilgili dört advers olay meydana geldi. Tüm olaylar geçiciydi ve çözüldü.

Auralı Hastalarda Daha İyi Etki

Yazarlar, auralı migren hastalarında, özellikle de sık auralı hastalarda, migren gün sayısında belirgin şekilde daha fazla azalma olduğunu ve PFO kapanmasını takiben tam olarak migren kesilme insidansının, PFO kapanmayan hastalara kıyasla daha yüksek olduğunu belirttiler. PFO’nun kapatılması, aurası olmayan hastalarda migren gün sayısını belirgin şekilde azaltmadı ya da baş ağrısının tamamen kesilmesini iyileştirmedi. Ancak, aurası olmayan bazı hastalarda da PFO kapanmasına ile migren ataklarının istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir (–2.0’a karşı –1.0; p = .03).

“Migrene duyarlı bir beyin ile potansiyel tetikleyicilerin çokluğu arasındaki etkileşim karmaşıktır. PFO trombositlerdeki serotonin gibi çeşitli kimyasal tetikleyiciler için potansiyel bir yol olabilir ve aurasız migreni olan bazı kişilerde (daha az sıklıkta olmasına rağmen) bu mekanizma ile migrenlerini tetikleyebilir “. Bu hipotez, şu anda planlanmakta olan RELIEF çalışmasında test edilecektir.

Ortak yazarlardan Ahmed ve Robert J.Sommer (MD, Columbia Üniversitesi Tıp Merkezi, New York City) bu meta-analizin PFO kapatılmasının migren popülasyonunda ilk kez faydasını gösterdiğine işaret etmektedir.“Ayrıca, yazarlar, PFO kapatılmasının en çok fayda sağlayabileceği sık auralı migreni olan bir hasta popülasyonu tanımladılar ve bu hastaların diğer migren alt tiplerinden fizyolojik olarak farklı olabileceğini öne sürdüler. Dahası, bu meta-analiz mevcut klinik araştırmalarda daha yaygın ve daha pratik olarak değerlendirilen sonlanım noktalarının PRIMA ve PREMIUM’da da olduğunu belirtmektedir. Ancak editörler, “tamamen karşılaştırılabilir olmayabilecek hasta gruplarının, yöntemlerin ve sonuç ölçütlerinin toplanması” da dahil olmak üzere analizin bazı önemli sınırlamalarının altını çiziyorlar ki bunların bias nedeni olabileceğini belirtiyorlar.

Ayrıca editörler PFO ile iliskili migren semptomlarının patofizyolojik mekanizmasının hala bilinmediğini belirtiyorlar. Patofizyolojik mekanizma ise sistemik venöz kanın sağdan sola geçişini içerdiği ve bazı bileşenlerin PFO aracılığıyla (normalde pulmoner damar sisteminden geçerken elimine edilecek veya azalacak) beyin dolaşımına normalüstü konsantrasyonlarda ulaştığını ve hassas beyinleri olan hastalarda migren aktivitesi için bir tetikleyici rol oynadığı şeklinde düşünülmektedir.Ancak PFO’ya sahip tüm migren hastalarının PFO kapatılmasından fayda görmediğini ve bu nedenle muhtemelen PFO ile ilişkili olmayan migrenlere sahip olduklarını belirtiyorlar. Bu iki grup arasında ayrım yapmanın şu anda doğrulanmış bir yolu yoktur.”PFO’ların baş ağrısı semptomlarına neden olduğu migren hastalarının alt kümesini tanımlamayı öğrendiğimizde, migren için PFO taraması ve tedavisi bir gerçek olabilir” diye belirtiyorlar.

Meta-analiz doğru yönde atılmış bir adım olsa da “bu bir hedefe gidiş değil” dedi Ahmed. “Bu meta-analiz iki çalışmanın post-hoc analiziydi ve bu iki çalışma da birincil sonlanım noktalarında önemli faydalar göstermedi. Bu durum meta-analizin bulgularını biraz zayıflatıyor.“

“Hangi hastaların en çok fayda sağlayacağından emin olamadığımız için PFO’nun kapatılması şu anda rutin olarak migren tedavi stratejisi olarak önerilmemektedir. Ayrıca bu meta-analiz, auralı hastaların fayda sağlama olasılığının daha yüksek olabileceğini belirtirken, PREMIUM çalışmasında aurası olmayan hastaların dörtte biri PFO kapanmasına olumlu yanıt verdiğinden dolayı bu durum sadece aura ile ilgili değildir.“

“Hala cevaplanmamış birçok soru var.””Bu meta-analizden elde edilen yeni bilgilerin uygulamamı değiştirmeye ikna etmek için yeterli olduğunu düşünmüyorum, ancak bu meta-analiz büyük resimde önemli bir adım ve PFO kapatılmasının gelecekte bazı hastalar için uygun bir strateji olabileceğini öne sürmektedir.”

Kaynak:J Am Coll Cardiol. 8 Şubat 2021’de çevrimiçi olarak yayınlandı.