XIENCE 90 ve XIENCE 28 çalışmalarının sonuçlarına göre, seçilmiş yüksek kanama riskli (YKR) hastalar, perkütan koroner girişimden (PKG) sonra ikili antitrombosit tedaviyi (DAPT) yalnızca 1 veya 3 ay daha fazla iskemik olay yaşamadan güvenli bir şekilde alabilir. İki tek kollu çalışma, tüm nedenlere bağlı ölüm veya miyokart enfarktüsünden (ME) oluşan birincil sonlanım noktasında eşdeğer saptandı, ancak gerçek yaşam kontrollere karşılaştırıldığında klinik olarak anlamlı BARC 2-5 kanamalar için üstünlük elde edemedi. Ancak, Roxana Mehran, (Icahn Tıp Fakültesi, Mount Sinai-New York) her iki çalışmanın da çok düşük stent trombozu insidansı ile majör BARC 3-5 kanaması için bu sınıra ulaştığını TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics)’ in 2020 sanal toplantısında son dönem klinik bilim oturumunda bildirdi. LEADERS-FREE SENIOR ve ONYX ONE gibi yeni nesil ilaç salınımlı stentler ile yapılan son çalışmalar, daha kısa DAPT ile kabul edilebilir bir güvenlik profili göstermiştir. “Ancak, yüksek kanama riski olan hastalarda optimal DAPT süresi halen bilinmemektedir,” diye ekledi. XIENCE 90 çalışmasına Abbott’un everolimus salınımlı stenti XIENCE ile başarılı PKG uygulanan ve 3 ay boyunca aspirin ve bir P2Y12 inhibitörü ile tedavi edilen 2047 hasta dahil edildi. Bu 3 ay içerisinde olay yaşamayan ve ilaç uyumlu olan 1693 (% 88) hasta 3 ay sonrasında tek başına aspirin ile takip edildi. Birincil analiz süresi 3 ile 12 ay arasındaydı. Benzer olarak, XIENCE 28 çalışmasına aynı stentle 1 ay DAPT ile tedavi edilen 1605 hasta dahil edildi. 1 ay içerisinde olay yaşamayan ve ilaç uyumlu olan 1392 hasta (% 90) 1 ayı takiben tek başına aspirin tedavisi ile izlendi. Birincil analiz süresi 1 ila 6 ay arasındaydı. XIENCE V tüm popülasyon onay sonrası çalışması, Mehran ve Marco Valgimigli ( Ticino kalp merkezi- Lugano/Italya ve Bern Üniversitesi-İsviçre) liderliğindeki her iki çalışma için propensity skoru eşleştirilmiş analizlerde kontrol grubu olarak görev yaptı.

Çalışmalara sadece, risk kriterinden en az birine (75 yaş üstü, kronik veya ömür boyu antikoagülasyon ihtiyacı, 12 ay içinde majör kanama öyküsü, böbrek yetmezliği, geçirilmiş inme, anemi) sahip olan ve doktoru tarafından 1 aydan fazla DAPT kullanımı ile majör kanama riskinin, faydalarından daha ağır basacağı ön görülen hastaların dahil edilmesinden dolayı Mehran, bu hastaların gerçekten YKR olduğunu belirtti. Bunun yanı sıra, ST yükselmeli miyokard enfarktüsü olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <% 30 olan, PKG’den 1 veya 3 ay içinde cerrahi planlanan hastalar, trombüs veya üst üste gelen stent içeren hedef lezyonlar, sol ana koroner arter, arteriyel veya safen ven grefti içeren lezyonlar, kronik total oklüzyonlar ve restenoz içeren hedef lezyonların dışlama kriterleri olduğunun önemli bir şekilde altını çizdi.

İSKEMİK SONLANIMLAR İÇİN EŞDEĞER

XIENCE 90 çalışmasında tüm nedenlere bağlı ölüm veya MI, hastaların ortalama% 5,4’ünde ve 12 aylık DAPT ile tedavi edilen kontrollerin ise %5,4’ünde meydana geldi ve bu sonuç % 2,8’lik eşdeğerlik sınırını karşıladı (P = .0063).

XIENCE 28 için, aynı birincil sonlanımlar, hastaların ortalama % 3,5’inde ve 6 aylık DAPT tedavisi alan kontrol grubunun % 4,3’ünde meydana geldi ve bu sonuç % 2,5’lik eşdeğerlik sınırını karşıladı (P = .0005).

BARC tip 2-5 kanamalar kontrollere kıyasla daha az izlenmesine rağmen hem XIENCE 90 (% 5.1’e karşı % 7.0; P = .0687) hem de XIENCE 28’de (% 4.9’a karşı % 5.9; P = .19) üstünlük sınırına ulaşamadı. Mehran, XIENCE V protokolünün, ne yazık ki, BARC 2 kanama olaylarının dahil edilmesini zorunlu kılmadığını, ancak BARC 3-5 kanamanın non-prespecified analizinde XIENCE 90 (% 2.2’ye karşı% 6.3; P <. 0001) ve XIENCE 28 (% 2,2’ye karşı% 4,5; P = 0,0156) çalışmalarında üstünlüğü sağlandığını belirtti. XIENCE 90 çalışmasında güçlendirilmiş ikincil son nokta olan kesin veya olası stent trombozu, 3 ila 12 ay arasında dört hastada (% 0.20) meydana geldi ve bu durum % 1.2’lik performans hedefine karşı anlamlıydı (P <.0001). Güçlendirilmiş son noktalar arasında olmamasına rağmen, kesin / olası stent tromboz oranları, XIENCE 28 ve XIENCE V kontrollerindeki hastalar arasında % 0,3 ile aynıydı. Dr. Ziad A. Ali (Columbia Üniversitesi Tıp Merkezi- Presbiteryen Hastanesi/New York City) XIENCE 90 için “gerçekten çok başarılı ve STOPDAPT-2 verilerini temel alıyor” dedi. Bununla birlikte, birçok dışlama kriterlerini saydı ve geriye ne kaldığını sorguladı. Mehran, böyle bir çalışma yürütürken, öncelikle stratejinin güvenliğini ve etkinliğini anlamanın önemli olduğunu belirtti. “Daha karmaşık hastalar ve lezyonların dahil edildiği çalışmalara bakmaya başlayabileceğimize eminim. Ve bence bu herkes için uygun değil.’’ diye ekledi. Ali, ortak çalışma lideri Valgimigli’ye mevcut verileri, uzamış DAPT ile iskemik olaylarda azalma gösteren verilerle nasıl uzlaştıracağını ve klinik uygulamada her hastada bir risk skoru uygulanmasının gerekip gerekmediğini sordu. Valgimigli, verileri uzlaştırmanın zor olmadığını, çünkü XIENCE 90 ve 28 çalışmalarının yalnızca YKR hastalara odaklanırken DAPT ve PEGASUS gibi çalışmaların özellikle kanama açısından düşük riskli hastalarda uzun süreli DAPT tedavisinin fayda sağladığını söyledi. Belki klinik uygulamada, hastanın kanama riskini veya yakın zamanda önerilen YKR kriterlerini uygun şekilde değerlendirmek için bir kanama risk skoru kullanmak isteyebiliriz” dedi. “Roxana’nın sunduğu veriler yalnızca yüksek kanama riskine sahip, uzun süreli DAPT tedavisinden fayda sağlamayan ve kısaltılmış DAPT tedavisi almaları daha güvenli olan hastalar için geçerlidir.” Çalışmayla ilgili bir basın toplantısı sırasında, konuşmacı Dr. Allen Jeremias (St. Francis Hastanesi Roslyn, New York), YKR hastalarının yeterli hizmet alamayan ve gittikçe büyüyen bir popülasyon olduğu için XIENCE 90/28 denemelerinin çok önemli olduğunu belirtti.

“Nüfusun yaşlanmasına bağlı olarak günümüzde tedavi ettiğimiz çok daha karmaşık bir hastalık ve bunun aslında çok çok yaygın bir sorun olduğunu düşünüyorum” dedi. DAPT tedavisini 28 güne bile kısaltabileceğimizi görmek bu hastalar için çok iyi bir haber ve sonuçlar oldukça etkileyici. Kesinlikle bir güvenlik endişesi olduğuna dair hiçbir işaret olmamasının yanı sıra kanamanın azaldığına dair çok ikna edici kanıtlar olduğunu düşünüyorum, ki bu açıkça sezgisel bir anlam ifade ediyor. “

Jeremias, araştırmacılara aspirinin kesilip, hastaların ticagrelor veya klopidogrel gibi tek bir P2Y12 inhibitörü almaya devam etmesiyle sonuçların daha iyi olup olmayacağını sordu.

Bu hipotezin GLOBAL LEADERS ‘in ikinci yılında test edildiğini belirten Valgimigli, “Veriler farklı olacaktır” dedi.”İskemik sonlanımlardan göreceli korumanın hemen hemen karşılaştırılabilir olduğuna dair bazı öneriler vardı,” ancak kanama riski de benzerdi olarak ekledi.

Aspirin monoterapisiyle ilgili mevcut bulgular, muhtemelen “stent tasarımının son derece güvenli olduğu” gerçeğini de kapsıyor çünkü “stent tromboz oranları gerçekten çok azdı” dedi.

Kaynak: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2020: XIENCE Short DAPT Program. 15 Ekim 2020’de sunulmuştur.