EXCEL çalışmasında cerrahi uygulanan grubtaki kardiyovasküler olayların SYNTAX çalışmasına kıyasla anlamlı düzeyde azaldığı gösterildi.Son yıllarda ortaya çıkan verilere göre, sol ana koroner arter (LMCA) hastalığının tedavisi için PKG’nin sonuçlarının çok iyi olduğu vurgulanıyordu, ancak yeni bir çalışma, nispeten kısa bir sürede, cerrahi sonuçlarının da iyileştiğini ortaya koyuyor.

2005 ve 2007 yılları arasında yapılan SYNTAX çalışmasındaki CABG hastaları ile karşılaştırıldığında, 2010-2014 yılları arasında CABG ile tedavi edilen EXCEL hastalarında, tüm nedenlere bağlı ölüm, MI, iskemiye bağlı revaskülarizasyon, inme ve iskemi riskini, 3 yıl sonra bile, önemli ölçüde azaldığı gözlendi.

Uzmanlar, kilit faktörün, cerrahinin kalitesinin değil, bakımın başka yönleri olduğunu söylüyor.

Baş araştırmacı Paul Modolo, MD (Akademik Tıp Merkezi, Amsterdam, Hollanda): “Çalışmamızın ana mesajlarından biri, gerek 30 günlük gerek 3 yıllık takip süresinde, EXCEL hastalarında optimal tıbbi tedavinin veya kılavuzlara bağlı tıbbi tedavinin çok daha yüksek olduğu görülmüştür” dedi. “SYNTAX ile EXCEL arasındaki büyük farkın nedeni, optimal medikal tedavinin başarısı olabilir.”

Baş araştırmacı Patrick Serruys, MD, PhD (Imperial College, Londra, İngiltere) de, LMCA revaskülarizasyonu sonrası kılavuza dayalı tıbbi tedavinin önemini vurguladı. “İkincil koruma her iki prosedür için de vurgulanması gereken bir şey” dedi.

New England Journal of Medicine’de yayınlanan EXCEL çalışması, yaklaşık 1.900 düşük-orta riskli hastada, korunmasız LMCA hastalığının tedavisi için PKG’yi CABG’ye karşı test etti. Sonuçlar, PKG’nin CABG’ye göre, 3 yılda, karşılaştırılabilir ölüm, inme veya MI oranlarına sahip olduğunu gösterdi.

Öte yandan, daha eski olan SYNTAX çalışması, üç damar hastalığı ve LMCA hastalığı olan hastaları içermiştir ve 5 yıllık sonuçları, genel MACE oranında bir fark göstermemiştir. Çalışma, LMCA hastalığı olan ve düşük SYNTAX skorları olan PKG hastalarında düşük ölüm riskine işaret etti, ancak SYNTAX skoru yüksek olanlarda daha iyi cerrahi sonuçlar elde etti.

JACC’da 23 Nisan 2019 tarihinde yayınlanan yeni analizinde araştırmacılar, LMCA hastalığın tedavisi için CABG uygulanan hastalarda, SYNTAX ile EXCEL arasında LMCA hastalığın tedavisi için klinik sonuçların iyileşip iyileşmediğini belirlemek istedi. Serruys, “SYNTAX’ta, oldukça hantal olan Taxus stent kullanılmıştı ve günümüzde perkütan müdahalelerde kayda değer bir gelişme gösterdiğimiz açıktı, ancak ameliyat konusunda bazı şüphelerim vardı” dedi.

Sonuçlar daha iyi, ama neden?

Propensity-matched analiz, SYNTAX’lı 329, EXCEL’li 580 CABG hastasını içermektedir. 30 günde çalışma popülasyonları arasında tüm nedenlere bağlı ölüm, MI, inme ve iskemi kaynaklı revaskülarizasyon riski açısından anlamlı bir fark yoktu. Bununla birlikte, 3 yıllık birleşik MACCE sonlanım noktası SYNTAX hastalarında% 20.9 ve EXCEL kohortunda % 14.0 idi (p = 0.008). SYNTAX hastalarında 3 yılda ölüm, inme veya MI riski de anlamlı olarak daha yüksekti (% 14.0 ve% 9.6; P = 0.05). EXCEL’de düşük mortalite eğilimi vardı – SYNTAX’ta 3 yılda % 8,5, EXCEL’de % 5,5 – ancak azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Bypass, cross-clamp ve cerrahi prosedürü süresi her iki grup arasında benzer iken, off-pump oranı EXCEL’de % 29.6 SYNTAX’ta % 15.4 idi. In-situ sol IMA ve greft olarak radyal arter kullanımı, SYNTAX’ta EXCEL’den daha sık görülmekle birlikte, arteriyel veya venöz greft sayısında veya bilateral IMA kullanımında farklılık yoktu. İMA greftleri, SYNTAX’taki hastaların % 97’sinde ve EXCEL’dekilerin yaklaşık% 99’unda kullanıldı (P = 0,08).

Modolo, “İlginç olan tam nedenini söylemek mümkün değil” dedi. “Çağdaş cerrahi sonuçlarındaki büyük iyileşmeden neyin sorumlu olduğunu söyleyemeyiz. Elbette, cerrahi tekniklerde bazı farklılıklar var – örneğin, off-pump yapılan hasta sayısı EXCEL’de neredeyse iki katına çıkardık, ancak off-pump cerrahi işleminin daha iyi olup olmadığı konusunda uzun zamandır devam eden bir tartışma var. EXCEL’de çok fazla off-CABG hastası olmasına rağmen, off-pump’ın daha iyi olduğunu söylemek için veriler yeterli değil.”

Buna karşılık, kılavuza dayalı tıbbi tedavinin kullanımı, antiplatelet ajanlarının, lipit düşürücü ilaçların ve beta blokerlerin daha fazla kullanılması dahil EXCEL’de çok daha iyiydi. Örneğin, taburculukta EXCEL hastalarının% 90’ından fazlasına, SYNTAX hastalarının sadece% 75’ine statin verildi.

Off-Pump Cerrahi ile Açıklanamayan Fayda

Çalışmaya dahil olmayan bir cerrah olan Dr. Subodh Verma (Toronto Üniversitesi, Kanada), CABG cerrahisinde SYNTAX ve EXCEL arasında büyük bir teknik gelişme olduğuna inanmadığını söyledi. Daha fazla off-pump işlemi gerçekleştirilirken, CORONARY araştırmacılarının 5 yıllık sonuçlarına işaret ederek, pompa ve CABG arasında ölüm, inme, MI, böbrek yetmezliği veya revaskülarizasyon riski açısından önemli bir fark gösterilemediğini belirtti. Revaskülarizasyon için farklı conduitlerin kullanılması da farkı açıklayamamaktadır.

Modolo ve Serruys gibi, Verma da EXCEL’de görülen temporal iyileşmenin ana nedeninin tıbbi farmakoterapiye daha fazla bağlılık olduğuna inanıyor. “Tüm bu farmakolojik tedavilerin sonuçları uzun vadede iyileştirdiğini biliyoruz” dedi. “Bu veriler de bunu teyid ediyor.” Genel olarak CABG’nin sonuçları mükemmel, ancak SYNTAX ve EXCEL arasındaki olay oranları 30 günde oldukça benzer. “Farmakoterapinin, olay oranlarının daha da azaltacağı gerçeğini vurguluyor.”

Serruys, EXCEL’deki hastaları en az 10 yıl takip etmeyi umduklarını ve uzun vadeli takip verileri üretmek için sektörle birlikte çalıştıklarını belirtti.