Araştırmacılar, PKG zamanlamasını yönlendirecek çok az bilgi bulunduğunu söylüyorlar, ancak bu yeni veriler TAVR’dan önce, sonra veya aynı seansta güvenli olduğunu gösteriyor.Chicago’da TVT 2019’da sunulan yeni bir analize göre, ciddi aort darlığı için transkateter aort kapak replasmanı öncesinde, sırasında veya sonrasında PKG uygulanan hastalar arasında majör olumsuz kardiyovasküler ve serebrovasküler olay riski açısından anlamlı bir fark yoktur.

Araştırmacılar, çok az sayıda hastayı TAVR’dan sonraki 2 ayda PKG ile tedavi ederken, bu grupta MACCE-free sağkalım oranının transkateter kapak replasmanından 60 gün önce revaskülarizasyon geçiren hastalarla karşılaştırıldığında benzer olduğunu belirtti.

Baş araştırmacı Arnav Kumar (Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi, Atlanta , GA) “TAVR’a giren hastaların yaklaşık %50-70’inde koroner arter hastalığı var ve şu anda bu alan gerçekten fazla çalışılmamış bir konu” dedi.

Aslında, aort kapak replasmanı gerektiren ciddi aort darlığı olan hastalarda koroner revaskülarizasyonun zamanlaması tartışma konusudur. Sağlam öneriler bulunmamakla birlikte, uzmanlardan alınan görüş birliği, PKG’nin TAVR’den önce veya TAVR ile birlikte, prosedürün riskleri faydayı geçmediği sürece, yapılması yönündedir. Bununla birlikte, PKG’nin zamanlaması oldukça bireyselleşmekte ve klinik ve anatomik değişkenlere dayanmaktadır.

Cerrahi verilere işaret eden Kumar, eşlik eden koroner arter hastalığı olanlarda yalnızca cerrahi aort kapak replasmanı ile tedavi edilen aort darlıklı hastaların, kombine aort kapak replasmanı / CABG ameliyatı geçiren hastalarla karşılaştırıldığında daha yüksek mortaliteye sahip olduğunu belirtti. Kumar, “Endeks işleminden 10 yıl sonra bile sağkalım avantajı devam etmektedir” dedi. TAVR ile birlikte PKG uygulamasının güvenli ve uygulanabilir olduğunu söylerken, bu hastalarda klinik sonuçları değerlendiren uzun vadeli çalışmalar bulunmamaktadır.

Warfarin ile Daha Yüksek İnme Riski

Bu çalışma, üç yüksek hacimli ABD merkezinde ciddi aort darlığı nedeniyle TAVR uygulanan 3,982 hastayı içermektedir. Bu hastaların %10’una hem PKG hem de TAVR uygulandı. Hem TAVR hem de PKG ile tedavi edilen 380 hastanın, 327’sine PKG TAVR öncesinde, 15 hastaya TAVR’dan sonraki 60 gün içinde ve sadece 38 hasta aynı gün PKG uygulandı. Ortalama hasta yaşı 81 idi ve ortalama STS skoru %8 idi.

PKG açısından lezyonların sırasıyla %44, %20 ve %32’si sol ön inen, sol sirkumfleks ve sağ koroner arterlerde idi. Toplamda, hastaların %13’ünde çok damar hastalığı vardı ve yaklaşık %80’i ilaç salınımlı bir stent ile tedavi edildi. TAVR ile %93’üne balon expandable bir kapak uygulandı ve %79’u transfemoral erişim ile tedavi edildi.

Ortalama 2 yıllık takip süresinden sonra, hastaların %34’ü öldü ve %40’ı majör klinik olay yaşadı. Hastaların %6’sında inme meydana geldi ve %4’ünde tekrar revaskülarizasyon gerekti. 380 hastada, PKD’nin TAVR’den önce veya TAVR ile birlikte/sonra yapılması MACCE-free sağkalım oranını etkilememiştir; 159 hastanın propensity-matched analizi de benzer sonuçlar verdi. Son olarak, TAVR’den önceki ve sonraki 2 ay içinde PKG ile tedavi edilen hastalarla sınırlandırılmış analizde de klinik sonuçlarda bir fark gözlenmedi.

Geçmiş CABG cerrahisi, daha yüksek vücut kitle indeksi ve statin kullanımı, 2 yıldaki daha düşük tüm nedenlere bağlı ölüm riskiyle ilişkiliyken, warfarin kullanımı, klinik değişkenler ayarlandıktan sonra bile dört kat daha yüksek inme riski ile ilişkilendirildi.

“Coumadin ile tedavi edilen hastalar iyiye gitmedi,” dedi Kumar, antiplatelet tedavinin PKG ve TAVR uygulanan hastalarda antikoagülasyondan daha önemli olduğunu öne sürdü. Birçok TAVR hastasının işlem sonrası tek başına aspirin ile tedavi edildiğini ve TAVR sonrasında rivaroksaban (Xarelto; Bayer / Janssen) kullanımını test eden GALILEO çalışmasının, tüm nedenlere bağlı ölüm, tromboembolik ve kanama olaylarında artış olması nedeniyle durdurulduğunu belirtti.

‘Bizim İçin Büyük Bir Sürpriz’

Oturumu yöneten Dr. Albert Markus Kasel, PhD (Alman Kalp Merkezi, Münih), warfarin ile tedavi edilen hastalarda daha yüksek inme oranına şaşırdığını söyledi.

Kumar, “Dürüst olmak gerekirse, bizim için büyük bir sürpriz oldu” dedi. “Geri dönüp verilere baktığımızda, TAVR’dan sonra 54 hasta Coumadin ile tedavi edildi ve bunlardan 44’ü aspirin de alıyordu. Bunun kanama riskini arttırdığını düşünüyorum. ”Warfarin ile tedavi edilen hastalarda gözlenen artmış inmelerin hemorajik mi yoksa iskemik mi olduğunu henüz analiz edilmedi, ancak Kumar riskin hemorajik inme ile ilişkili olduğundan şüpheleniyor.

Kasel, ciddi aort darlığı olan hastalarda, koroner arter hastalığı birlikteliğine sıkça karşılaştıklarını söyledi. “PKG ne zaman yapılmalı büyük bir soru” dedi. “Bunu daha önce yapabilirsin, ama aynı zamanda kullanmayı planladığın cihaza da bağlı. Bazı kapakların implantasyondan sonra güvenli bir şekilde koroner erişimi vardır, ancak bazı kapaklarda koroner arterlere ulaşımından emin değiliz. ”

Ek olarak, genç, düşük riskli hastalarda TAVR daha sık yapılmaya başlandığında, altta yatan koroner hastalığın tedavisi ile daha sık uğraşılacaktır.

Daha yüksek riskli ve yaşlı hastalara atıfta bulunarak “Genellikle ana sorun olan aort darlığını tedavi ettik ve koroner arterleri bıraktık” dedi. Genç TAVR adayı hastalarda, koroner arter hastalığına sıkça rastlanır. Kasel, “Önemli koroner darlık varsa, hastanın prognozu için her sorunu tedavi etmek zorundayız” dedi. “En iyi strateji, koroner arterlerle başlamak.”

Kumar, geleceğe bakıldığında, KAH ve ciddi aort darlığı olan hastalarda, özellikle TAVR düşük riskli ortama taşınırken yeni tanı araçlarına ihtiyaç olduğunu söyledi.

“Bu çalışma için, hastaların altta yatan koroner hastalığın ciddiyetine bakabilmemiz için bir TAVR öncesi koroner anjiyo neredeyse zorunluydu” dedi. “Düşük riskli ve TAVR’den yarar görecek hastalarda, çok fazla kalsifikasyon yoksa veya çok fazla komorbid durum söz konusu değilse sadece koroner BT yapmaya odaklanmamızın zamanı geldi. TAVR için tüm hastalara BT yapılıyor, bu yüzden konvansiyonel anjiyografi yerine, hem koronerlere hem de TAVR anatomik değerlendirme için yeni BT protokolleri geliştirmenin zamanı gelmiş olabilir.”

Fraksiyonel flow rezerv (FFR) ve instantaneous kafe-free ratio (iFR) gibi PKG kılavuzluğuna yardımcı olmak için yapılan mevcut ölçümler ciddi aort darlığı olan hastalarda da zor olabilir. Kumar, “Aort darlığında end diyastolik basınçlar o kadar yüksektir ki, flow ve basınç gradyan ölçümleri çok güvenilir değildir” dedi. FFR / iFR CT kullanımı, hatta bir intrakoroner shear stres değerlendirmesinin, operatörlerin koroner arter hastalığı ciddiyetini daha iyi anlamalarına yardımcı olacağını söyledi.

Kaynak: Kumar A. Adverse clinical outcomes among patients undergoing both PCI and TAVR: a multicenter study. TVT 2019. June 13, 2019. Chicago, IL.