Tip 2 diyabetli ve stabil koroner arter hastalığı olan hastalar için, THEMIS çalışmasında, iskemik olayları azaltmak yönünde, aspirine tikagrelor eklenmesinin faydaları, kanama riskinden daha ağır basmamıştır.

Ancak, daha önce perkütan koroner girişim (PKG) uygulanmış olan alt grubta net bir klinik fayda görüldü – bu da çalışmadaki 19.000 hastanın %58’ini oluşturuyordu.

Dr. Deepak Bhatt (Boston, Massachusetts, Brigham and Womn’s Hospitl) yaptığı açıklamada, “Sonuç olarak, aspirin ve tikagrelor ile ikili antiplatelet tedavisinden hangi hastaların faydalanabileceğini doğru belirlemek gerekir” dedi.

“Kesinlikle, yüksek kanama riski olan hastalarda tikagrelor tedavisi düşünülmemeli. Ancak düşük kanama riski olan ve iskemik riski yüksek diyabet ve stabil koroner hastalığı olan hastalar için, bu yeni bir strateji olabilir. Ve THEMIS-PCI sonuçları daha önce PKG olan hastaların, fayda sağlayabilecek doğru hasta tipini temsil ettiğini öne sürüyor. ”

THEMIS ve THEMIS PCI çalışması, hem Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresi 2019’da sunuldu hem de eşzamanlı olarak 1 Eylül’de New England Journal of Medicine’de (NEJM) ve Lancet’te online olarak yayınlandı.

“Önceden PKG olan grupta, KV ölüm / MI / inme primer iskemik son noktasında %15 rölatif risk azalması vardı (genel çalışmada bu oran %10) ve daha da önemlisi, net klinik yarar önceden belirlenmiş son nokta (ölüm / MI / inme / ölümcül kanama / intrakranial kanama), PKG popülasyonunda, PKG olmayan popülasyona kıyasla anlamlı derecede düşüktü”

“Tikagrelor ve aspirin kombinasyonununun, önceden PKG geçirmiş stabil koroner arter hastalığı olan diyabetik hasta popülasyonunda faydalı olacağını düşünüyoruz.

PKG bu hastalar çalışmaya alınmadan, 3 yıldan fazla bir süre önce uygulanmıştır. “Bazı hastalarda PKG’den 10 yıl veya daha uzun bir süre sonra bile net klinik yarar görüldü, bu yüzden sadece kısa dönem etkilerden bahsetmiyoruz”

Bhatt, önceden PKG uygulanan hasta alt grubunda daha iyi sonuçlar elde edilmesinde, önceden dual antiplatelet tedavi almış hastaların çalışmaya dahil edilmesinin rol oynayabileceğini öne sürdü.

“Önceden PKG geçirmiş grupta kanama oranlarının iyimser olması, daha önceden dual antiplatelet kullanmış bu hastaların, zaten bir kanama stres testinden geçmiş olduğunu düşündürüyor. Daha önce bir PKG uygulanmış olan bir hasta muhtemelen en az birkaç ay dual antiplatelet tedavisine maruz kalmıştı ve kanama olmadan iyi tolere etmişti. Aksi takdirde hekimi hastayı THEMIS çalışmasına dahil etmezdi. Böylece, daha önce dual antiplatelet tedavi kullanmamış bir hastaya kıyasla, tekrar kullananlarda daha az kanama gözlenmiş, ve anti iskemik yararlarından daha çok faydalanmış olabilirler.

“Çalışmada keşfettiğimiz şey, daha önce PKG uygulanan diyabetik hastalarda aspirin ve tikagrelor ile ikili tedaviyi yeniden başlatmanın olumlu olabileceğidir” dedi. “Diyabetik hastalarda sıklıkla uygulandığından bu oldukça büyük bir popülasyondur. Fakat biz hasta seçimi konusunda gerçekten dikkatli olmak ve düşük kanama riski altında olduklarından emin olmak istiyoruz. Daha önce bir GIS kanaması geçirmişler veya kronik NSAID kullananlarda bunu yapmak istemeyiz. Daha önce dual antiplatelet tedavisine maruz kalmamış hastalarda, yıllar sonra şimdi başlamak istemeyeceğimizi söyleyebilirim”

Öyleyse, bu veriler yakın zamanda PKG geçirmiş olan diyabetik hastalarda uzun süreli dual antiplatelet tedavisine devam etmemiz gerektiğini mi söylüyor?

Bhatt, çalışmanın bu soruyu doğrudan cevaplamadığını, ancak “diyabetik bir hasta yakın zamanda yapılan bir PKG’den sonra dual antiplatelet tedaviyi, kanaması olmadan iyi tolere ediyorsa, bu noktadan sonra tedaviyi uzatmak konusunda düşünülebileceğini savunuyorum” dedi.

Diğer bir soru ise ikili tedavinin ne kadar sürmesi gerektiğidir. Bhatt, “Tikagrelor artı aspirinin net klinik yararı, PKG’den 10 yıl sonra gözlendi hatta 6 yıla kadar olan süreçte belirgin bir fayda sağladı. Yani, yeni bir kanama riski oluşturmadıkça, doğru hastalarda sürekli bir tedavi şeklini alabilir” dedi.

Dr. Shamir Mehta, MD (McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada), “Şimdi soru şudur: Aspirin’i kaldırarak kanama riskini daha da azaltabilir miyiz?” Yakında TWILIGHT çalışmasından elde edeceğimiz veriler var” dedi.

THEMIS Verileri

Ana THEMIS çalışması rastgele koroner arter hastalığı ve tip 2 diyabeti olan 19.220 hastayı tikagrelor artı aspirin veya plasebo artı aspirine randomize etti. Daha önce miyokardiyal enfarktüs (MI) veya inme veya yeni akut koroner sendromlu (AKS) hastalar, zaten ikili antiplatelet tedavisi için uygun olabileceği için çalışmadan dışlandılar.

Ortalama 39.9 aylık takipten sonra, kalıcı tedavi kesilmesi tikagrelorda, plaseboya göre daha sık görülmüştür: %34.5 ve %25.4.

Primer etkinlik son noktası – kardiyovasküler (KV) ölüm, miyokard infarktüsü (MI) ve inme kompoziti – tikagrelor grubunda plasebo grubundan daha düşüktü, ancak TIMI majör kanama ve intrakraniyal kanama tikagrelor grubunda daha yüksekti. Ölümcül kanama anlamlı derecede farklı değildi.

Net klinik yararın bir ölçüsü olarak – Geri dönüşü olmayan zarar – (herhangi bir nedenden ölüm, MI, felç, ölümcül kanama veya intrakraniyal kanama), iki grupta benzerdi.

THEMIS-PCI Ayrıntılar

THEMIS-PCI alt grubu, daha önce PKG öyküsü olan 11.154 hastayı içermekteydi (genel THEMIS çalışmasının %58’i). Ortanca takip süresi 3.3 yıldı.

Bu grupta primer etkinlik kombine son noktası (KV ölüm / MI / inme) tikagrelor grubunda daha düşüktü. TIMI majör kanama artmıştı, ancak ölümcül kanama ve intrakranial kanama her iki grupta benzerdi. Tikagrelor net klinik faydada artış ile ilişkili bulundu.

Kaynak:

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresi 2019. 1 Eylül 2019 tarihinde sunuldu.

THEMIS: N Engl J Med. 1 Eylül 2019’da çevrimiçi olarak yayınlandı.

THEMIS-PCI: Lancet. 1 Eylül 2019 tarihinde çevrimiçi olarak yayımlandı.