COVID-19 döneminde minimalist yaklaşımın ve erken taburculuğun önemi artmaktadır.

Tek bir İtalyan merkezden elde edilen veriler, komplikasyon olmaksızın gerçekleştirilen bir transfemoral TAVR prosedürünün 24 saat içinde hastayı taburcu etmenin güvenli bir yaklaşım olduğunu göstermektedir. Uzmanlar, bulguların COVID-19 çağındaki hasta bakımı için etkileri olabileceğini söylüyor.

Dr. Giuliano Costa ve Dr. Marco Barbanti, (Policlinico-Vittorio Emanuele Hospital, University of Catania, İtalya) liderliğindeki çalışmaya göre, ertesi gün taburcu edilen hastalar ile hastaneden daha sonra ayrılanlar arasında ilk yıl kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya hastaneye yeniden yatış oranlarında hiçbir fark yoktu.

EuroIntervention’ın Ağustos sayısında yayınlanan bir çalışmada, önceden kalıcı kalp pili implantı olan ve işlem öncesi BT anjiyografi değerlendirmesine sahip hastaların ertesi gün taburcu olma olasılığının daha yüksek olduğunu bildirdiler.

Barbanti, “Farklı çalışmalar, transfemoral TAVR’den sonra erken veya ertesi gün taburcu olmanın uygulanabilirliğini zaten göstermiş olsa da, bunların büyük çoğunluğu yüksek derecede seçilmiş hastaları içeri”yordu dedi. “Çalışmamıza, TAVR için yönlendirilen tüm ardışık hastaları dahil ettik. Ardından, seçilmemiş TAVR hastalarının kayda değer bir yüzdesinde ertesi gün taburcu olma stratejisinin uygulanabilir ve güvenli olduğunu gösterdik.”

Dr. David Wood (British Columbia Üniversitesi, Vancouver, Kanada) yaptığı yorumda, “iki büyük prospektif çok merkezli çalışma olan, 3M TAVI ve FAST-TAVI çalışmalarında zaten gösterilmiş erken taburculuk konusunu bu çalışma da doğrulamaktadır” dedi. Temelde dikkatle seçilmiş hastalarda söylenen, erken – yani ertesi gün – taburculuk hem etkili hem de güvenlidir”.

Janarthanan Sathananthan, MBChB (British Columbia Üniversitesi)“Minimalist bir tedavi yaklaşımı kullanarak ertesi gün taburculuğun kolaylaştırılması, COVID-19 salgını sırasında, sağlık kaynaklarının zorlandığı ve birçok kardiyovasküler prosedür ve testin kullanımının kısıtlandığı veya durdurulduğu COVID-19 salgını sırasında daha da büyük önem kazanmıştır”.

Sathananthan, TAVR kullanımının düşük riskleri hastaları da artık içermesi nedeniyle hastane kaynak kullanımı etkilediğini ve pandemiden önce zaten ertesi gün veya erken taburcu olmaya doğru eğilimin başlamış olduğunu kaydetti. “Mevcut COVID pandemisinde, merkezler kaynaklar için baskı altında olacak. Bu nedenle çok kısa bir kalış süresine sahip olarak hastane kaynaklarını minimum düzeyde kullanmak ve hastanın COVID bulaş riskini minimuma indirmek anahtar role haiz olmuştur” dedi.

Barbanti, bir editorialın ortak yazarı olan Wood ve Sathananthan ile aynı fikirde olduğunu söyledi. COVID-19 krizinin, hastaneye yatışları ve mümkün olduğunca kalp hastaları ile sağlık çalışanları arasındaki teması en aza indirgemek için çabalar gerektirdiğini belirtti. “Bu ortamda minimalist TAVR programları bu tavsiyelerle tamamen uyumludur ve sağlık hizmetlerinin bu zor dönemde bile şiddetli aort darlığı olan hastalara uygun bir tedavi sunmaya devam etmesine yardımcı olur.” dedi

Modernize TAVR

Son yıllarda, TAVR endikasyonları daha geniş bir hasta grubunu kapsayacak şekilde genişledi. Bu nedenle hasta değerlendirme prosedürleri için daha verimli bir sistem belirlemek, TAVI prosedürünü güvenliğinden ödün vermeden optimize etmek, prosedürden sonra hastanın iyileşmesini ve mobilizasyonu hızlandırmak ve tıbbi kaynakların gereksiz kullanımını en aza indirmek için süreci kolaylaştırma üzerinde çalışmalara neden oldu.

Bu çalışmada araştırmacılar, minimalist bir yaklaşımla, yani lokal anestezi, transtorasik ekokardiyografi ve anjiyografik kılavuzluk ile gerçekleştirilen karmaşık olmayan bir transfemoral TAVR prosedürünün 24 saat içinde taburcu edilmesinin güvenliğini değerlendirmeyi amaçladılar. Analiz, Haziran 2007 ile Ağustos 2018 arasında başarılı bir şekilde tedavi edilen ve merkezlerinden taburcu edilen 1.232 hastayı içeriyordu. Hastaların ortalama yaşı 80.9 idi ve orta derecede cerrahi riske sahipti (STS skoru % 4.4). Çoğu (% 73.9) self-expandable bir kapakla tedavi edildi.

24 saat içinde taburcu olmaya uygunluk aşağıdaki kriterler kullanılarak belirlendi: NYHA sınıf II veya altı; kardiyak iskemiye atfedilebilecek göğüs ağrısının olmaması; tedavi edilmemiş majör aritmi yokluğu; son 24 saat içinde ateş ve enfeksiyon belirtisi olmaması; bağımsız mobilizasyon ve kendine bakma yeteneği; korunmuş diürez; başlangıca göre 0.3 mg / dL’den daha az kreatinin artışı; ardışık iki örnekte stabil hemoglobin; aort yetersizliğinin orta dereceden az olduğu paravalvüler leak; inme / TIA olmaması; ve hemodinamik dengesizliğin olmaması. Sonuçta, hastaların% 13.0’ı bir gün içinde taburcu edildi, ancak Barbanti bu rakamın çalışmanın son 2 yılında yaklaşık% 35’e vardığını söyledi.

Ertesi gün taburculuk grubundakilerde daha düşük oranda geçmiş inme hikayesi, geçmiş AF hikayesi ve NYHA sınıf III / IV kalp yetmezliği vardı. Geçmiş kalp pili implantasyonu, işlem öncesi BT anjiyografi yapılmış olması ve daha geniş nahiv aort kapak alanına sahip olma oranları daha yüksekti. Tüm bu parametrelere göre propensitiy matching yapıldıktan sonra 160 çift hasta eşleştirildi.

Eşleştirilmiş analizlerde, 30 günde tüm nedenlere bağlı mortalite (% 1.2’ye karşı 0; P = 0.16) veya kardiyovasküler mortalite (% 0.6’ya karşı 0; P = 0.32) açısından ertesi gün ve sonraki taburcu grupları arasında fark yoktu, her iki grupta da MI, sekelli inme veya yeniden hastaneye yatış gözlenmedi.

Bir senelik takipte de sonuçlar değişmedi. Tüm nedenlere bağlı mortalite (% 6,3’e karşı % 8,1; P = 0,52), inme (% 0,6’ya karşı % 2,5; P = 0,18), kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış (her iki grupta da %2.5; P = 1.00) veya tüm nedenlere bağlı ölüm veya kalp yetmezliğinin yeniden hastaneye yatışının bileşimi (P = 0.69) iki grupta da benzerdi.

Prosedüre bağlı komplikasyonu olan hastaları dışlayan bir analizde, ertesi gün taburculuğun öngörücüleri, önceki bir kalıcı pil implantasyonu (OR 2.06; %95 CI 1.21-3.51) ve işlem öncesi BT anjiyografi değerlendirmesinin yapılmış olasıydı (OR 1.71; %95 CI 1.15- 2.54). Yazarlar, önceden var olan bir pacemaker’ın “TAVI ile ilişkili yeni başlangıçlı ileri atriyoventriküler bloğu durumunda koruma sağladığını, prosedürden sonra yakın ritim takibinin yanı sıra kalıcı pil için ek immobilizasyon gerekliliğini ortadan kaldırdığını” belirttiler. İşlem öncesi BT anjiyografi, “aort kökü ve iliofemoral vasküler anatomisini dikkate alarak en uygun cihazı seçmeyi kolaylaştırmakta, böylece özellikle vasküler komplikasyon oranlarında bir azalmaya yardımcı olmaktadır”.

COVID-19 Çağında Minimalist Yaklaşım Çok Önemli

Wood ve Sathananthan, editorial yazılarında, transfemoral TAVR sonrası hastaların büyük bir kısmında erken taburculuğun elde edilmesinin “uçtan uca bir klinik strateji” gerektirdiğini söylüyor ve “başarılı bir ‘minimalist’ yaklaşımın temel ilkelerinin, TAVI uygulanan hastalar için optimize edilmiş işlem öncesi, işlem esnası ve sonrası bakımda yattığını vurguluyorlar”.

Wood ve Sathananthan’ın Vancouver’daki grubu, bu hedeflere ulaşmak için transfemoral TAVR geçiren hastalarında belirli hedeflere ulaşabileceği bir yol geliştirdi (Edwards Lifesciences Benchmark Programına dönüşmüştür). Bu hedefler % 1’den yüksek olmayan mortalite, inme ve vasküler komplikasyon oranları, ertesi gün %80 taburculuk, 30 günlük %5’in altında yeniden hastaneye yatış oranı ve %5 ila 6 kalıcı kalp pili oranıdır.

Wood, pandemi sırasında dünyadaki TAVR merkezlerinin minimalist yaklaşımı takip etme iştahının arttığını söyledi. “Şaşırtıcı olan şey, insanların son 5 veya 6 aydır bunu yapmak için çok motive olmaları çünkü hepimizin bildiği gibi, bir pandeminin ortasında hastane yataklarını sınırlı kullanmanız gerekir. “Bu TAVI hastaları güvenli bir şekilde hastaneye işlem günü kabul edilebilir, 20 veya 30 dakikalık işlem sonrası, odasında bakımı yapılıp ertesi gün %80’den fazlası evine gidebilir. Ertesi gün eve gidenlerin %95’inden fazlası 48 saat içinde eve gidebiliyor, bu da bakış açısını tamamen değiştiriyor ”dedi.

COVID-19’dan önce, minimalist yaklaşımı entegre eden merkezlere birkaç günlük yüz yüze ziyaretler ile eğitim gerekiyordu, ancak Wood, geçtiğimiz birkaç aydır merkezleri online olarak görüntülü toplantılar aracılığıyla eğittiklerini ve etkinleştirdiklerini söyledi. Bu etkileşimin uzun vadeli bir değişiklik olacağını düşünüyorum.

Wood, COVID-19 salgınının bir getirisinin, minimalist TAVR uygulamalarının daha geniş bir şekilde benimsenmesinin önündeki önceki engellerin “salgın sırasında bir şekilde ortadan kalktığını” söyledi. Aort stenozu olan hastaların, cerrahi risklerinden bağımsız olarak, kısa dönemde major olumsuz olayriskinin yüksek olduğunu belirtti. “Elimizde, güvenli olduğuna ve daha da önemlisi, başka türlü tedavi edilemeyecek ve çok olumsuz sonuçlara maruz kalabilecek veya ölebilecek hastaların pandamı döneminde de tedavi olabileceğine dair elimizdeki kanıtlar artmıştır”.

Kaynaklar:

Costa G, Barbanti M, Picci A, et al. Predictors and safety of next-day discharge in patients undergoing transfemoral transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. 2020;16:e494-e501.

Wood DA, Sathananthan J. “Minimalist” transcatheter aortic valve implantation during the COVID-19 pandemic: previously optional but now a necessity. EuroIntervention. 2020;16:e451-e452.