“Bu yazı COVID-19 hastalarında tromboprofilaksi ve kanama dengesi üzerine JACC’da yayınlanan bir makaleyi özetlemektedir”.

Bu hafta Broadway yıldızı Nick Cordera’nın COVID-19’un trombotik komplikasyonları nedeniyle bacaklarından birinin ampüle edilmesi, birçok doktorun aylardır mücadele ettiği bu konuyu gündeme getirmeye sebep oldu.

Çin’den gelen ilk raporlarda, COVID-19’lu hastalarda yüksek D-dimer ve protrombin zamanı gibi hemostatik bozukluklar telaffuz edilmiştir. İtalya, Almanya ve İspanya’daki ikinci dalga, korkutucu derecede yüksek venöz ve arteriyel tromboz oranları bildirmiştir.

Kısa bir süre sonra New York’taki klinisyenler ilk elden benzer vakalara tanık olmaya başladılar.

Dr. Behnood Bikdeli (New York Presbyterian Hastanesi, Columbia Üniversitesi Irving Tıp Merkezi ve Yale Üniversitesi) “Tedavi uygulamalarında çok fazla kafa karışıklığı, çok fazla heterojenlik var – ve kanıtlar mükemmel değil – ama bilinen literatürün kapsamlı bir değerlendirilmesine ve aynı zamanda fikir birliğine dayalı önerileri de sunmanın zamanı geldiğini düşünüyorum.”

Dr. Mahesh Madhavan ile birlikte (New York Presbyterian Hastanesi, Columbia Üniversitesi) ile birlikte 2 haftada 36 kişilik bir uluslararası işbirliğini bir araya getirdiler. Ortaya çıkan belge 15 Nisan’da Journal of the American College of Cardiology’de yayınlandı ve International Society on Thrombosis and Haemostasis tarafından onaylandı.

Rapor, COVID-19’lu olan ve olmayan hastalarda trombotik hastalığın patogenezi, tanısı ve tedavisinin nasıl yönetileceğine dair kanıtları özetlemektedir.

Uzman paneli ayrıca yazıda COVID-19 terapileri ve antitrombotik ilaçlar arasındaki potansiyel ilaç-ilaç etkileşimlerini vurgulamakta ve hala karşı karşıya olduğumuz birçok bilinmeyenin altını çizmektedir.

Konsensüse göre, COVID-19’un hastaları arteriyel ve venöz trombotik hastalığa yatkın hale getirebildiği, ancak bunun aşırı pıhtılaşmaya neden olup olmadığı bilinmemektedir. Dr. Ido Weinberg’e göre (VASCORE ve Boston Massachusetts General Hastanesi’nde antikoagülasyon yönetimi hizmetleri direktörü) tarihsel olarak eşleşmiş yoğun bakım hastalarıyla modern karşılaştırmalar olmadığını söyledi. Tromboprofilaksiye rağmen ihmal edilemeyen tromboz oranları % 5 ila% 20 arasında değişmekte ve ortalama % 7 ila % 7.5 arasında gözlenmektedir.

COVID-19 saptanan hastalardaki trombotik olay sayılarının da değişken olduğunu belirtti. Hollanda’dan yapılan bir yayında, standart tromboprofilaksiye rağmen YBÜ hastalarında % 31’lik kümülatif trombotik komplikasyon insidansı bildirilmiştir.

24 Nisan’da Radiology’de yayınlanan iki mektupta, bir ABD merkezinde COVID-19 hastalarının % 23’nd, bir fFransız 3. basamak merkezinde ise %30’unda BT anjiyografide pulmoner emboli (PE) gözlendiği bildirildi.

Geçen hafta iki New York hastanesinde ilk 393 hasta üzerinde yayınlanan bir mektupta hastaların % 7.7’sinde pıhtılaşma komplikasyonları bildirildi, ki bu rakam Weinberg’in YBÜ hastaları rakamları ile örtüşmektedir.

Her iki popülasyon da, ileri yaş ve sınırlı hareketlilik gibi tromboz için geleneksel risk faktörlerini paylaşmaktadır. COVID-19’da ayrıca çok belirgin bir inflamatuar yanıt ve kritik hastalık vardır. “Enflamasyonun bir kısmı koronavirüslere bağlıdır, ancak diğer bir kısmı daha geneldir ve ayrıştırmak için yeterli bilgiye sahip olduğumuzu sanmıyorum.” dedi.

VTE ve Kanamayı Dengeleme

Uzmanlar, VTE veya pulmoner emboli (PE) tanısının COVID-19 olan hastalar arasında zor olabileceğini belirtiyor. Enfeksiyon bulaşma riski veya hastanın stabil olmaması nedeniyle görüntüleme çalışmaları yapılamayabilir. Görüntülemeye erişim, hastaları yüzüstü pozisyonda tutma ihtiyacından dolayı da sınırlı olabilir.

Terapötik antikoagülasyon VTE tedavisinin temelini oluşturur, ancak optimal antikoagülasyon rejimi bu pandemide en büyük bilinmeyenlerden biridir.

Dr. Madhavan (yardımcı yazar) ”Profilaksi yatan hasta için çok önemlidir. Kaçınılması gereken durumlar sadece, aktif kanama veya aşırı düşük trombosit sayımları gibi kontrendikasyonlar olabilir.”

Profilaksi tedavisinin COVID-19’dan önce hastanede yatan birçok hastada trombotik olayları önlediği gösterilmiştir ve bunun COVID-19 hastalarını da kapsadığını söylemek için bazı sınırlı kanıtlar vardır.

Profilaksi için, hastalar tipik olarak düşük molekül ağırlıklı (DMAH) veya sübkütan heparin alırlar. Bununla birlikte, birçok klinisyen tespit edilmemiş trombüs için o kadar endişeli ki, çoğu merkezde tam dozda unfraksiyone heparin veya DMAH uygulanmaktadır.

Dr. Madhavan, “Tam doz antikoagülasyonun maalesef büyük kanama olaylarına yol açtığı vakaları duyuyoruz” dedi. “Bu önemli bir konu. Bu hastalar trombotik olaylar için yüksek risk altındayken, özellikle anormal hemostatik parametreleri olan kritik hastalarda da kanama riskinin muhtemelen arttığını unutmamak lazım.”

Madhavan, “Daha yoğun antikoagülasyondan yararlanabilecek hastaları öngörmek çok zordur ve yoğun antikoagülasyondan yararlanabilecek doğru hastaları belirlemek için daha fazla çalışmaya ve verilere ihtiyacımız var.” dedi.

Weinberg de, tam doz antikoagülasyon alan hastalarda yüksek kanama riski endişesini dile getirdi.

“Herkes tromboz hakkında konuşuyor ama kimse kanama hakkında konuşmuyor,” dedi. “Klinik olarak anlamlı kanama dahil kesinlikle kanama var ve yakında bu veriler yayınlanacak.”

Weinberg, Padua Tahmin Skorlamasına dayanarak VTE için yüksek risk taşıyan COVID-19 hastalarının % 11’inde yüksek kanama riskine de sahip olduğu küçük, retrospektif bir makaleyi vurguladı.

“Size henüz yayınlanmamış bildiğim verilerden söyleyebilirim ki kanama riski öne çıkıyor” dedi.

Madhavan, hem DMAH hem de direkt oral antikoagülanların (DOAK’lar), monitörize edilmesine ihtiyaç duyulmaması avantajı sunduklarını, ancak LMWH’nin hastaneye yatırılan COVID-19 hastaları için daha iyi bir çözüm olabileceğini söyledi.

“Daha uzun yarı ömürleri göz önüne alındığında, DOAK’ların etkisi uzun sürebilir ve özellikle girişim gerekli olduğunda kanama olasılığını artırabilir” dedi.

Uzman paneli ayrıca, DOAK’ların COVID-19 araştırma tedavileri de dahil olmak üzere bir dizi ilaçla potansiyel olarak etkileşime girebileceğine dikkat çekmektedir.

Bu nedenlerden dolayı Madhavan, hastaneye yatırılmış COVID-19 hastalarında, özellikle dekompansasyon ihtimali yüksek olanlarda DOAK’ların yerine DMAH’a geçmektedir.

Ancak “Yakında taburcu edilmesi muhtemel, daha stabil hastalarda DOAK’lara devam etmek mantıklı bir stratejidir”.

Panel üyeleri, her ne kadar CDC’nin son zamanlarda kan sulandırıcı kullanan hastalarda COVID-19 için daha yüksek bir risk belirtmiş olsa da, antitrombotik veya antikoagülan ajanların COVID-19 bulaşma ve hastalık gelişme riskini artırdığına dair bir kanıt olmadığını vurgulamaktadır.

Kaynak:

JACC 17 Nisan 2020: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031