Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin (ESC) ST elevasyonu olmayan akut koroner sendromların (NSTE-AKS) tanı ve tedavisi üzerine hazırladığı ve 2015 yılından sonraki ilk revizyon olan bu kılavuzda yüksek duyarlılıklı troponin (hs-troponin) testlerine olan bağımlılığı artıran ve düşük riskli hastalarI dışlamak konusunda koroner BT kullanımını benimseyen görüşler mevcuttur.

Aynı zamanda hasta bazlı kişiselleştirilmiş antiplatelet tedavinin uygulanması ile hasta bakım kalitesinin artırılması ve bakım kalitesini artırıcı sistemsel yeniliklerin gerekliliği vurgulanmıştır.

29 Ağustos tarihinde yeni kılavuzun yayınlanmasının ardından, bu yıl dijital olarak düzenlenen Dijital Avrupa Kardiyoloji Kongresi (ESC)-2020’de bazı temel güncellemeleri aktaran bir oturum düzenlenmiştir. Vurgulanan konuların başında tanıda yüksek duyarlılıklı troponin kullanımı yer alırken, bu testlerin ABD’deki tutarsız kullanımı ve ülkede bu testlere olan güvensizlikten bahsedilmiştir. Dr. Marco Roffi (MD, Girişimsel kardiyoloji direktörü, Cenevre Üniversitesi Hastanesi, İsviçre) yüksek duyarlılıklı troponin testinin NSTE-AKS tanısında anahtar rol oynadığını belirterek, ilk troponin ölçümünden 2 saat sonra yapılan ikinci ölçüm ile tanı önerisini önemli bir güncelleme olarak vurgulamıştır. Kılavuz tanıda troponin dışındaki biyomarkırların kullanılmasını önermemektedir.

ABD’de yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin ölçümündeki sorunlar

Aynı oturumda söz alan Dr. Richard J. Kovacs (MD, Indiana Üniversitesi Kardiyoloji Kliniği, ABD) ABD’de yüksek duyarlılıklı troponin kullanımında ortak bir ölçüt olmadığını söylerken ESC tarafından yayınlanan bu kılavuzun ABD’deki troponin kullanımı açısından incelenmesi gerektiğini belirtmiştir. Bu testlerin tanıda yarattığı avantajları göz önünde bulundurarak ülkedeki NSTE-AKS hastalarına yaklaşım konusunda gerek daha hızlı karar vermek gerekse daha doğru bir triyaj sağlamak açısından troponin kullanımının faydalı olduğunu vurgulamıştır.

Dr. Deepak L. Bhatt (MD, Harvard Tıp Fakültesi, Boston, ABD) ise ESC kılavuzundaki yüksek duyarlılıklı troponin kullanımı üzerindeki vurgunun ABD’deki klinik pratikte daha geniş çapta kabul edilmesini ve kullanımının hızlandırılması gerektiğini belirtmiştir.

Amerikan Kardiyoloji Derneği’nin (ACC) bir önceki başkanı olan Dr. Kovacs konuşmasının devamında ise bu kılavuzların hastaların erken dönem risk değerlendirmesinde organize bir yaklaşım yaratmak açısından önemini vurgulamıştır. Aynı zamanda ACC’nin de göğüs ağrısı olan hastaların yönetimi açısından 2021 yılında yayınlanması öngörülen bir güncelleme çalışması içinde olduğunu belirtmiştir.

Koroner arter hastalığı yönünden düşük veya orta risk grubunda olan bireylerin değerlerdirilmesinde ve tanı dışlamasında koroner BT anjiyografinin Ia öneri düzeyiyle kılavuza eklenmesinin çok önemli bir güncelleme olduğunu belirten Dr. Ashish Pershad (MD, Girişimsel Kardiyolog, Banner Üniversitesi Kalp Enstitüsü Banner, Phoenix, ABD) koroner BT anjiyografinin çekim tekniğinin önemini vurgularken kaliteli görüntüler elde edilebilmesi hususunda eğitimli teknisyenlere ve bunun değerlendirmesini doğru yapabilecek deneyimli klinisyenlere ihtiyaç duyulduğunu, bu sebeple bu yöntemin kullanılabilirliğinin şimdiye kadar sınırlı kaldığını belirtti.

Antiplatelet ve Antitrombotik tedavinin kişiselleştirilmesi
Kılavuzdaki dikkat çekici yenilemelerden bir tanesi de koroner anatomiyi görmeden P2Y12 reseptör inhibitörlerilerinin (Klopidogrel vb.) ön tedavisinin kullanılmaması gerektiği olarak göze çarpmaktadır.

Birçok hastanın P2Y12 reseptör inhibitörü ilaçları koroner anjiyografi beklediği sırada aldığını söyleyen Dr. Pershad, bazı hastaların koroner anjiyografi sonrasında koroner arter bypass cerrahisi ile tedavi edilmesine karar veriliyor olduğu da göz önüne alındığında ertelenen ve daha iyi seçilmiş bir antiplatelet tedavi yaklaşımının faydalı olabileceğini belirtmiştir. Dr. Bhatt ise son çalışmalardan çıkan sonuçlar ışığında P2Y12 inhibitörü ilaçların ön tedavisinin ek bir fayda getirmediğini ve bu şekilde kullanımının özellikle planlı bir invaziv strateji uygulanacak hastalarda problemli olabileceğini vurgulamışıtır.

Dr. Pershad, Dr. Bhatt ve Dr. Kovacs, kılavuzda vurgulanan tedavi yoğunluğuna ve süresine esnek bir yaklaşımın desteklenmesi ile antiplatelet tedavi açısından kişiselleştirilmiş yaklaşımının önemine ilişkin mesajlar verdiler. Kılavuz, hastaların kanama riski ile komorbiditelerinin hesaba katılması gerektiğini belirterek, Akademik Araştırma Konsorsiyumu tarafından belirlenen yüksek kanama riskini saptama ve sınıflandırma formülünü desteklemiştir. (Eur Heart J. 2019 Aug 14; 40 [31]: 2632-53).

Yeni kılavuz, Atrial Fibrilasyon (AF) veya yeni geçirilmiş akut koroner sendrom (AKS) nedeniyle direkt etkili oral anitkoagülan (DOAK) kullanan hastalarda antikoagülan tedavi ile antiplatelet tedavinin birlikte kullanımı ve etkinlik ile güvenlik arasındaki dengeyi korumada son çalışmaların da ışığında bilgileri vermektedir. Dr. Pershad bu konuda kesin bir öneri sunmanın çok zor olduğunu ve çalışma sonuçlarının büyük belirsizlikler yarattığını belirtmiştir. Kılavuzlar, bir DOAK, aspirin ve ikinci bir anitplatelet ajanın 1 hafta üçlü kullanılmasının ardından 12 ay boyunca bir DOAK ve tek bir antiplatelet ilaç ve sonrasında yalnızca DOAK ile tedavinin devamının çoğu hasta için varsayılan bir tedavi stratejisi olduğunu, ancak iskemi veya kanama açısından yüksek risk teşkil eden hastalarda alternatif stratejilerin kullanılabileceğini belirtmektedir.

Aynı zamanda çok yüksek riskli hastalar için 2 saat, yüksek riskli hastalar için ise 24 saat içinde invaziv yaklaşımın uygulanması gerektiğini bildirilirken, özellikle bu zaman planlanması sonucunda kateter laboratuvarının haftasonları kullanımının artabileceği sonucunu vurgulanmaktadır.

Hasta bakım kalitesinin geliştirilmesi

Güncel kılavuzdaki yeni bir bölüm, sağlık sistemleri ve tıp merkezlerinin kılavuz önerilerine olan uyumlarını izlemelerine, benzer kurumlara göre performanslarını takip etmelerine ve kalite iyileştirme sonrasındaki performans değişikliklerini takip etmelerine yardımcı olabilecek dokuz kalite ölçümü belirlemiştir. Dr. Bhatt, kılavuzda belirlenen bu ölçümlerin rutin pratikte uygulanabilecek düzeye gelmesinin hastalar açısından faydalı sonuçları doğuracağını belirterek kılavuzda yapılan bu güncellemenin çok önemli bir adım olduğunu vurgulamıtır.

Dr. Kovacs ise bu önerilerin sadece bir kılavuz olarak değerlendirilmemesini, aynı zamanda sağlık hizmeti kalitesini artıracak önemli bir araç olduğunu belirtmiştir. Bu hedefte başarılı olmak için kilit nokta ise kayıtlı hastaların takibi, sistemleri buna entegre etmek ve bu verileri sağlık hizmeti kalitesini artırmak amacıyla kullanmak olacağı vurgulanmıştır.

Şimdiye kadar, NSTE-AKS hastaları için uygulanan sağlık hizmetini optimize etmenin zorlukları ile uğraşıldığını belirten Dr. Kovacs, asıl hedefin standardize bir şekilde hasta değerlendirmesi ve bakımı sağlayabilen ve bunu hızlı bir şekilde yapabilen sistemlere doğru evrilmek olduğunu söylemiştir.

Kaynak:

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kongresi 2020. 30 Ağustos 2020’de sunulmuştur