Anjiografiye uygulanan diyabetik hastalarda yapılan prospektif bir çalışmada fraksiyonel akış rezervi (FFR) sonuçlarına göre iskemi açısından düşük riskli saptanan koroner lezyonlar, optik koherens tomografi (OCT) ölçümlerine göre rüptüre yatkın saptanmışlarsa yüksek riskli olarak sınıflandırılabileceği belirtilmiştir.

FFR ile düşük riskli saptanan koroner plakların yaklaşık dörtte biri, OCT görüntülemede ince başlıklı fibroateroma (TCFA) sahip olarak gözlenmiştir. Başka bir deyişle bu plakların rüptüre yatkın ve buna bağlı olarak iskemik bir olayı tetikleyebilecek yüksek bir lipid içeriğine sahip oldukları görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada, 18 aylık takipte TCFA lezyonlarla ilişkili ölüm, hastaneye yatış ve miyokard enfarktüsü (MI) gibi klinik olay riski, TCFA olmayan lezyonu olanlara göre dört kat daha yüksek saptanmıştır. Bu nedenle, mevcut bulgular, FFR işlemine OCT görüntülemenin eklenmesinin, koroner arter hastalığının daha agresif ve hızlı seyirli olduğu diyabetik hastalarda, diyabeti olmayanlara göre hedef lezyonların risk değerlendirmesini daha isabetli yapmayı sağlayabilir. Ayrıca bu sonuçlar, OCT’nin gelecekte tehlike potansiyeli olan unstabil koroner plakların saptanmasındaki rolünü de desteklemektedir.

COMBINE (OCT-FFR) çalışmasına göre diyabetik hastalarda FFR tarafından non-iskemik saptanmasına rağmen OCT görüntülemede TCFA görünümüne bağlı yüksek riskli olarak değerlendirilen lezyonların yüzdesinin fazla olduğu ve bu durumun ilk kez bu çalışmada gösterildiği, 14 Ekim’deki dijital TCT oturumunda Dr. Elvin Kedhi (Université libre de Bruxelles, Hôpital Erasme, Belçika) tarafından belirtilmiştir. Dr. Kedhi, bazı hastalarda FFR ve OCT görüntülemenin birlikte kullanılmasının yüksek riskli lezyonların daha doğru tanımlanmasını sağlayabileceğini ve bu nedenle klinik pratikte benimsenmesi gerektiğini söylemiştir. Dr. Kedhi ayrıca, bu çalışmaya göre, FFR tarafından değerlendirilen bir koroner lezyonun mevcut fonksiyonel etkisi ile lezyonun ileride klinik olaylara neden olma eğilimi arasında bir kopukluk olduğunun görüldüğünü ve iskemi ile gelecekteki advers olayların iki ayrı kavramı temsil ettiğini belirtmiştir.

Dr. Kedhi, günümüzde kateter laboratuvarlarında yaygın olarak yapılan FFR rehberliğindeki koroner stentlemenin hastalar için iskemi ve semptomları azaltabildiğini, ancak şimdiye kadar OCT görüntülemenin sadece stent implantasyonunu iyileştirmek için kullanılan bir yöntem olarak kullanıldığını söylemiştir. Bu çalışmanın, en azından diyabetik hastalarda, OCT’nin gelecekteki advers olayların güçlü bir prediktörü olan unstabil plağı tespit etmek ve kalitatif plak analizi yapmak için de kullanılabileceğini gösterdiğini ekleyerek, FFR ve OCT yöntemlerinin birlikte kullanımın çok faydalı olduğuna ve kesinlikle sinerjik bir şekilde çalıştıklarına inandığını belirtmiştir. Dr. Kedhi, OCT görüntülemesinin en çok faydayı diyabetik hastalar, nonkulpirit lezyonlara sahip akut koroner sendrom hastaları ile diffüz ve kalsifik koroner lezyonları olan hastalar gibi hızlı aterosklerotik progresyonun olduğu hastalarda sağladığını söylemiştir.

COMPARE (OCT-FFR) çalışması üzerine düzenlenen bir medya brifingindeki panelistler tarafından çalışmanın sonuçlarına yönelik, FFR’a göre düşük riskli saptanan bir lezyonun OCT görüntülemede yüksek riskli unstabil bir plak olabileceği tespitine dayanarak klinisyenlerin hangi önlemleri alabileceğine dair bir soruyu gündeme getirmişlerdir.

Patolog Renu Virmani, (MD, CVPath Institute, Gaithersburg, Maryland) gelecekteki potansiyel olayları ilk olarak yüksek doz statinler veya agresif medikal terapi ile önlemeye çalışacağını söylemiştir. Ayrıca, TCFA lezyonlarının stentlenmesinin şu anda uygun olmayacağını söyleyen Dr. Virmani, henüz, invaziv tedaviyi destekleyecek yeterli veri olmadığını ve noninaviz tedaviyi ön planda uygulamaya devam edeceğini belirtmiştir.

Panelist Ajay J. Kirtane (MD, New York, Presbyterian Hospital and Columbia University Irving Medical Center, New York City), birçok girişimsel kardiyoloğun hastalarına hem PCI hem de tıbbi tedavi gibi tedaviler uygulayarak uygun bir hasta yönetimi yaptıklarına inandıklarını belirtmiştir. Dr. Kirtane bununla birlikte, COMPARE (OCT-FFR) gibi çalışmaların, şu an için sessiz konumda olan ve semptomu olmayan olan hastaların bile aslında bazı kritik lezyonlara sahip olabileceğini söyleyerek gelecekte bu hastalar için daha fazla tedavi seçeneği olabileceğini, ancak şu aşamada medikal tedavinin en iyi yaklaşım olduğunu ifade etmiştir.

Bu çalışmada toplam 14 merkezde, FFR değerlendirmesinde düşük iskemik risk gösterilmiş (>0.80) stabil anginalı veya nonkulpirit lezyonu olan akut koroner sendrom (AKS) hastalarından oluşan 390 hasta değerlendirilmiştir. Aynı zamanda, FFR uygulamasında yüksek iskemik riskli lezyon saptanan (≤0.80) 112 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Değerlendirilen hedef lezyonların tümü AKS’li hastalarda sorumlu lezyon olamayacak şekilde anjiyografik olarak orta şiddette lezyonlardan (%40-%80 darlık) oluşmaktaydı. FFR değerlendirmesinde yüksek riskli lezyon saptanan hastalara revaskülarizasyona uygulanırken düşük riskli lezyonları olan hastalara OCT görüntülemesi yapıldı. OCT uygulanan hastalardan 98’inin TCFA hedef lezyonlara sahip olduğu görülürken, 292 hastada TCFA olmayan lezyonlar saptandı. 18 aylık takipte, TCFA lezyonu olanların %13.3’ünde hedef lezyonla ilişkili primer sonlanım noktası olan olan majör advers kardiyak olay (MACE) gözlendi. OCT ile TCFA lezyonu saptanmayan hastalarda ise MACE oranı % 3.1 olarak saptandı. MACE, unstabil veya kötüleşen anjina nedeniyle kardiyak ölüm, MI, revaskülarizasyon veya hastaneye yatıştan olarak tanımlandı. TCFA olanlar ve TCFA olmayanlar arasında primer sonlanım noktası için düzeltilmiş hazard oranı (HR) ise 4,7 saptandı. (% 95 CI, 2,0 – 11; P = .0004).

Çalışmada, FFR’a göre düşük riskli, ancak OCT ile TCFA hedef lezyonları olan hastalar ile FFR’a göre yüksek riskli saptanarak revaskülarizyon uygulanan hastalarda MACE’i karşılaştıran sekonder sonlanım noktasında ise anlamlı sonuçlar elde edilemedi (HR, 1.25;% 95 CI, 0.28 – 5.6; P = .77). Dr. Kedhi, çalışmanın ikincil son nokta için yetersiz olduğunu söylemiştir.

Dr. Kedhi tarafından COMPARE (OCT-FFR) sonuçlarının sunulmasının ardından panelist olarak konuşan Dr. Virmani, çalışmada FFR değerlendirmesinde düşük riskli saptanan lezyonların OCT görüntülemede yüksek riskli olarak görülmesine ve OCT görüntülemesi yapılmasa FFR sonucuna göre bu hastaların tedavi almayacak olmasının şaşırtıcı bir durum olduğunu belirterek normalde FFR negatif lezyonlara dokunulmadığını ancak bu çalışma sonuçlarının unstabil plağın bu hastalarda dahi olabildiğini doğruladığını ifade etmiştir.

Kaynak: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2020: son dönem klinik çalışmalar oturumu: COMBINE (OCT–FFR): A Prospective Natural History Study Using OCT Imaging in Patients with Diabetes, 14 Ekim, 2020