Yazarlar

Roberto Diletti, Kaneshka Masdjedi, Joost Daemen, Laurens J.C. van Zandvoort, Tara Neleman, Jeroen Wilschut, Wijnand K. Den Dekker, Rutger J. van Bommel, Miguel Lemmert, Isabella Kardys, Paul Cummins, Peter de Jaegere, Felix Zijlstra, Nicolas M. Van Mieghem

Referans

10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.009681

Yayınlanma Tarihi

Mart 2021

Neden bu çalışma? - Arka Plan ve Amaç

Güncellenmiş uluslararası revaskülarizasyon kılavuzlarına göre, fraksiyonel akım rezervi (FFR), orta düzey koroner stenozun perkütan koroner girişimine (PCI) kılavuzluk etmede iskemi tespiti için standart bir yöntem olarak önerilmektedir.

Bugüne kadar, PCI sonrası FFR değerlendirmesi zayıf bir şekilde araştırılmıştır; FAME 1 ve FAME 2’den sonra suboptimal sonuç olarak tanımlanan FFR değerinden <0,90 olmasının, PCI sonrası FFR ile klinik sonlanımlar arasında bir ilişki olduğunu gösteren birkaç retrospektif analiz mevcuttur.

Bu analizin amacı ise, PCI sonrası FFR değerlerinin uzun dönem klinik sonuçları üzerindeki etkisini prospektif olarak araştırmaktı.

Nasıl Yapıldı? – Metodoloji

• Bu prospektif, tek merkezli, açık etiketli (FFR-SEARCH çalışması) çalışma stent implantasyonu uygulanan 959 PCI hastasını içeriyordu.
• Operatörün stent sonrası anjiyografik sonucunu kabul edilebilir bulduğunda, FFR değerlendirilmesi yapıldı. FFR değerine bakılmaksızın, ölçümden sonra başka bir müdahaleye izin verilmedi.
• Dahil edilen hastalar, stabil koroner arter hastalığı ve akut koroner sendrom (STEMI ve NSTEMI) kliniği olan tüm hasta gruplarıydı.
• Uzun vadeli sonlanımlarla ilgili karşılaştırmada, PCI sonrası eşik FFR değeri olarak 0,90 kullanıldı. Hasta başına ve damar başına analiz gerçekleştirildi.
• Primer sonlanım noktası; kardiyak ölüm, spontan MI ve herhangi bir revaskülarizasyon dahil olmak üzere MACE insidansı idi.
• Sekonder sonlanım noktaları; primer sonlanım noktasının her bir ayrı bileşenini, TVR’leri, hedef damar MI ve stent trombozunu içeriyordu.

Ana Sonuçlar Nelerdir?

1. Stentleme sonrası değerlendirme, FFR mikrokateter kullanımına bağlı komplikasyonlar gözlenmeden güvenli, uygulanabilir ve gerçekleştirmesi kolay bir yöntemdi.
2. Optimal anjiyografik sonuçlara rağmen, PCI sonrası FFR’daki düşük değerler (<0,90) yaygındı (Hastaların % 37,8’i).
3. PCI sonrası FFR <0,90 değeri, MACE’de anlamlı bir artışla ilişkili değildi (HR 1,08 [% 95 CI, 0,73–1,60]; P = 0,707).
4. Tersine, şunlarla ilişkilendirildi;
   1. TVR’de anlamlı artış (HR, 1.91 [95 % CI, 1.06-3.44]; P = 0.030)
   2. 2 yıllık takip sırasında damar düzeyindeki analizde ise daha yüksek düzeyde stent tromboz oranı (HR, 2.89 [% 95 CI, 0.88-9.48]; P = 0.081) izlendi.

Eleştirel Okuma ve Klinik Uygulama için Uygunluk:

Bu rapor, mikrokateter bazlı, stent sonrası FFR’nin uzun vadeli klinik sonuçlar üzerindeki etkisini değerlendiren ilk prospektif çalışmayı temsil etmektedir.

Sonuçlar, PCI sonrası FFR’nin güvenli ve uygulanabilir olduğunu ve anjiyografik sonuç olarak optimal olarak kabul edilen PCI’ların büyük bir kısmının, optimal olmayan bir fizyolojik sonuca sahip olduğunu gösterdi.

Ayrıca, FFR değerlerinin MACE üzerinde önemli bir etkiye sahip olmasa bile, PCI sonrası FFR’ın <0.90 olması, izlemde önemli ölçüde daha yüksek TVR insidansı ve stent trombozunda sayısal bir artışı ile ilişkiliydi.

Bu veriler, PCI sonrası FFR’nin klinik sonlanım noktaları üzerinde orta düzeyde bir etkisinin ve damara özgü sonlanım noktaları üzerinde daha yüksek bir etkisinin olduğunu gösteren önceki retrospektif çalışmalarla uyumludur.

FAME 1 ve FAME 2 çalışmalarının bir post-hoc analizi, PCI sonrası FFR’nin üst tertilinin, düşük olanlara kıyasla daha düşük oranda damara özgü sonlanım noktasına ve TVR’ye sahip olduğunu gösterdi1. Adenozin veya basınç teli gerekmeyen, anjiyografi tabanlı Kantitatif akış rezerv (QFR) indeksinde de benzer bulgular izlenmişti.

SYNTAX II çalışmasının retrospektif analizinde de, 2 yıllık damar düzeyindeki bileşik sonlanım noktasını tahmin etmede PCI sonrası QFR’nın orta düzeyde bir tanısal performansa (AUC 0.702;% 95 güven aralığı: 0.633 ila 0.772) sahip olduğu izlenmişti. PCI sonrası QFR değerinin <0.90 olması ise 2 yıllık izlemde damar düzeyindeki bileşik sonlanım noktasını tahmin etmede anlamlı düzeyde tanısal performansa sahiptir (% 12,0 -% 3,7; HR: 3,37;% 95 CI: 1,91 - 5,97; p <0,001)2.

Benzer şekilde, Biscaglia ve ark., prospektif HAWKEYE çalışmasında, tam ve başarılı revaskülarizasyondan sonra düşük QFR değerlerinin sonraki advers olayları öngördüğünü gösterdi. Özellikle, 602 hastanın analizi, potansiyel karıştırıcı faktörlerin düzeltilmesinden sonra dahi, PCI sonrası QFR değerinin <0,90 olması damar düzeyindeki bileşik sonlanım riskinde 3 kat artışla ilişkili olduğunu göstermişti (HR: 2,91;% 95 CI: 1,63 ila 5,19; p <0.001)3.

Önceki retrospektif analizler, stent sonrası düşük FFR ile olumsuz sonuçlar arasında bir korelasyon göstermesine rağmen, klinik uygulamada PCI sonrası fizyolojinin etkisi halen düşüktür.

Güncel ERIS çalışmasına göre, PCI sonrası FFR, PCI öncesinde değerlendirilen lezyonların % 10’undan daha azında değerlendirilmişti4. Bu veriler, fizyolojik değerlendirme için uygun olan prosedürlerin ancak % 15’inden daha azında gerçekleştiği gerçek dünya verileri ile tutarlıdır5.

Kateterizasyon laboratuvarı rutinine PCI sonrası fizyoloji değerlendirmesini sınırlayabilecek ana nedenlerden biri, PCI sonrası suboptimal fonksiyonel sonuçların en iyi yönetimi için randomize prospektif çalışmaların ve kanıtların olmamasıdır.

DEFINE PCI çalışmasına göre, hastaların % 24’ünde suboptimal bir iFR sonucu tespit edildi; bunların % 18.4’ünde yaygın hastalık ve % 81.6’sında fokal hastalık bulunmaktaydı ve bunların % 38.4’ü stentli segment içinde ve % 61.6’sı ise stentin proksimal veya distalindeydi6.

Yaygın hastalık durumunda, ileri müdahalelerin fizyolojik sonuçta iyileşme sağlaması olası değildir. Aslında, uzun stentlerin kullanımı stent-restenoz riskini artırabilirken, stentin yetersiz genişlemesi ve uç diseksiyonlarının uzun vadeli sonuçlar üzerinde zararlı bir etkisinin de olduğu iyi bilinmektedir7.

Sonuç olarak, PCI sonrası FFR’yi değerlendiren ilk prospektif çalışmayı temsil eden Diletti ve arkadaşlarının mevcut çalışmasının sonuçları, FFR düzeyinin <0.90 olduğu lezyonlarda daha yüksek bir TVR insidansı olduğunu doğrulamaktadır. Bu çalışma, perkütan müdahalelerde kapsamlı fizyolojik rehberliğin kullanımını destekleyen gelecekteki çalışmaların yolunu açmaktadır.

Dikkat çekici bir şekilde, FFR-REACT (FFR-Guided PCI Optimization Directed by High-Definition IVUS Versus Standard of Care) ve TARGET-FFR (An Evaluation of a Physiology-Guided PCI Optimisation Strategy) gibi devam eden çalışmalar, fizyolojik çalışmaların ve intrakoroner görüntülemelerin PCI optimizasyonunda ve planlamasında kullanılmasına ve uzun dönem klinik sonlanımların ve iskemik semptomların azaltması için daha fazla kanıt sağlayacaktır.

Hiperemik olmayan basınç indeksleri ve anjiyografik indeksler (iFR, QFR, FFRangio ve vFFR), PCI sonrası lezyonun tam lokalizasyonunu ve mekanizmasını tanımlamak için ek bilgiler sunabilir ve böylece hastaya özel bir tedavi verilmesine imkan sağlayabilir (Konservatif medikal tedavi veya ek PCI gibi).

1. Piroth Z, Toth GG, Tonino PAL, Barbato E, Aghlmandi S, Curzen N, Rioufol G, Pijls NHJ, Fearon WF, Jüni P, De Bruyne B. Prognostic Value of Fractional Flow Reserve Measured Immediately After Drug-Eluting Stent Implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10.

2. Kogame N, Takahashi K, Tomaniak M, Chichareon P, Modolo R, Chang CC, Komiyama H, Katagiri Y, Asano T, Stables R, Fath-Ordoubadi F, Walsh S, Sabaté M, Davies JE, Piek JJ, van Geuns RJ, Reiber JHC, Banning AP, Escaned J, Farooq V, Serruys PW, Onuma Y. Clinical Implication of Quantitative Flow Ratio After Percutaneous Coronary Intervention for 3-Vessel Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:2064–75.

3. Biscaglia S, Tebaldi M, Brugaletta S, Cerrato E, Erriquez A, Passarini G, Ielasi A, Spitaleri G, Di Girolamo D, Mezzapelle G, Geraci S, Manfrini M, Pavasini R, Barbato E, Campo G. Prognostic Value of QFR Measured Immediately After Successful Stent Implantation: The International Multicenter Prospective HAWKEYE Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:2079–88.

4. Tebaldi M, Biscaglia S, Fineschi M, Musumeci G, Marchese A, Leone AM, Rossi ML, Stefanini G, Maione A, Menozzi A, Tarantino F, Lodolini V, Gallo F, Barbato E, Tarantini G, Campo G. Evolving routine standards in invasive hemodynamic assessment of coronary stenosis: The nationwide Italian SICI-GISE cross-sectional ERIS study. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1482–91.

5. Hennigan B, Oldroyd KG, Berry C, Johnson N, McClure J, McCartney P, McEntegart MB, Eteiba H, Petrie MC, Rocchiccioli P, Good R, Lindsay MM, Hood S, Watkins S. Discordance between Resting and Hyperemic Indices of Coronary Stenosis Severity: The VERIFY 2 Study (A Comparative Study of Resting Coronary Pressure Gradient, Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve in an Unselected Population Referred . Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:1–10.

6. Jeremias A, Davies JE, Maehara A, Matsumura M, Schneider J, Tang K, Talwar S, Marques K, Shammas NW, Gruberg L, Seto A, Samady H, Sharp A, Ali ZA, Mintz G, Patel M, Stone GW. Blinded Physiological Assessment of Residual Ischemia After Successful Angiographic Percutaneous Coronary Intervention: The DEFINE PCI Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:1991–2001.

7. Biscaglia S, Uretsky B, Barbato E, Collet C, Onuma Y, Jeremias A, Tebaldi M, Hakeem A, Kogame N, Sonck J, Escaned J, Serruys PW, Stone GW, Campo G. Invasive Coronary Physiology After Stent Implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:237–46.