ABD ve Avrupa kılavuzları arasındaki uyumsuzluk göz önüne alındığında, kayıt verilerine değer verilmektedir, ancak bunların uygulamayı değiştirip değiştirmediği belirsizdir.

Yeni bir gözlemsel çalışmada, planlı olmayan PKG yapılan hastalarda oral antikoagülasyon altında işlem yapılmasının, direkt oral antikoagülan (DOAK) veya vitamin K antagonistini (VKA) bir yada iki gün kesintiye uğratma stratejisiyle karşılaştırıldığında, daha yüksek iskemik komplikasyon veya kanama riski ile ilişkili olmadığı saptanmıştır.

JACC: Cardiovascular Interventions dergisinin 12 Nisan 2021 sayısında yayınlanan büyük SWEDEHEART kayıtlarından yararlanan çalışma, atriyal fibrilasyon, venöz tromboembolizm ve mekanik kalp kapağı olan planlanmamış ve acil olmayan PKG yapılan hastalarda Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin (ESC) kesintisiz oral antikoagülasyon (K-OAK) ile ilgili güncel önerilerini desteklemektedir.

Baş araştırmacı Dimitrios Venetsanos, MD, PhD (Karolinska Enstitüsü / Karolinska Üniversite Hastanesi, Stockholm, İsveç) ve meslektaşları “Kuşkusuz, K-OAK daha basit bir stratejidir ve önceki çalışmalarla uyumlu olarak daha kısa hastanede kalış süresiyle ilişkilendirilmiştir” diye belirttiler. “Bu nedenle, K-OAK’nin daha önce OAK ile tedavi edilen hastalarda diğer kardiyovasküler müdahale yapılanlara göre daha uygun maliyetli bir strateji olduğu varsayılabilir.

Acil olmayan PKG uygulanan OAK altındaki hastaların işlemsel yönetimi tartışmasız değildir. Günümüzde Avrupa ve Kuzey Amerika kılavuzları arasında bir anlaşmazlık vardır.

2020 ESC kılavuzu, NSTE AKS’li hastalarda acil olmayan ve elektif PKG’ye ihtiyaç duyan VKA ile tedavi edilen hastalarda kesintisiz stratejiyi önermektedir. Buna karşılık, Amerikan Kardiyoloji Derneğinin (ACC) 2020 fikir birliği bildirisinde, warfarin ile INR ≤ 2.0 olana kadar veya bir DOAK kullanılıyorsa 24 ila 48 saat (ajana, böbrek fonksiyonlarına ve radyal veya femoral erişime bağlı olarak,) kesintili strateji önerilmektedir. Kesintili yaklaşım, PKG uygulanan AF hastalarında antitrombotik tedavi için önerileri güncelleyen Kuzey Amerikalı uzmanlar tarafından da önerilmektedir.

ACC fikir birliği bildirisinin baş yazarı Dharam Kumbhani, MD (UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX), mevcut çalışmanın planlanmamış PKG yapılan OAK hastalarının tedaviye kesintisiz devam edebileceğini ima ettiğini belirterek, optimal tedavi yaklaşımının “biraz tartışmalı” kaldığını kabul etti. İki yaklaşımın eşdeğer MACCE ve kanama oranlarına rağmen, Kumbhani yorumunda temkinli.

“Gözlemsel bir çalışmanın verileri ne kadar güçlü olursa olsun ‘nedensel’ sonuçların bana biraz mesafe verdiğini hissediyorum,” dedi. Çalışma ilginç ve yararlı olsa da, “Uygulamayı herhangi bir şekilde değiştirecek ayrıntı düzeyine sahip olduğundan emin değilim” diye ekledi. Bununla birlikte, bu çalışma bugüne kadarki en büyük çalışmalardan biri ve uzun bir süre boyunca tedavi edilen hastaları içermektedir. Bu çalışma, yalnızca warfarin’in kullanıldığı bir zamanı da yakalayıp aynı zamanda 2012’de DOAK’lerin tanıtımını ve pratikte artan kullanımlarını da içermektedir.

Girişimsel kardiyolog Sanjit Jolly, MD (McMaster Üniversitesi / Hamilton Sağlık Bilimleri, Kanada), merkezindeki rutin klinik uygulamaların OAK’ları işlemden bir gün önce atlamak olduğunu söyledi, ancak bu yaklaşımı destekleyecek çok az veri olduğunu da ekledi. Bir mailde “Ancak, bu analiz güven verici” olarak belirtti. Jolly e göre “Kalp pillerini OAK altında yerleştirmenin güvenli olduğuna dair verilerimiz var ve bu nedenle bu randomize olmayan veri de benzerdir.”

Bir başyazıda, Piera Capranzano, MD, PhD (Catania Universitesi, Italya) ve Dominick Angiolillo, MD, PhD (Florida Üniversitesi Tıp Fakültesi, Jacksonville), yeni çalışmanın Avrupa yaklaşımını desteklediğini kabul ediyor ancak randomize kanıtların bu stratejinin rutin klinik uygulamada benimsenmeden önce gerekli olduğunu eklediler.

Onlar için, PKG geçiren hastalar arasında hem kesintili (K-OAK) hem de kesintisiz stratejiler klinik uygulamada seçenekler olabilir, ancak hangi yaklaşımın en iyi olduğu kanama ve trombotik risk profilleri ve prosedür endikasyonu gibi birden çok faktöre bağlıdır. Örneğin, K-OAK, yüksek trombotik riski olanlarda özellikle VKA’leriyle tedavi edilenlerde veya antikoagülasyonun durdurulmasının prosedürü önemli ölçüde geciktireceği veya kalış süresini etkileyeceği NSTE AKS için PKG durumunda düşünülebilir. Kumbhani’nin dediği gibi bu durumun, arınma / tersine çevirme için çok fazla zaman gerektirmeyen DOAK’larda daha az önemli olduğunu da belirtiyorlar.

Kesintisiz OAK ile Kanama Artışı Yok

2005 ila 2017’yi kapsayan çalışma için araştırmacılar, SWEDEHEART kayıt defterinde PKG veya koroner kateterizasyon için hastaneye akut olarak yatırılan, warfarin, dabigatran, rivaroksaban veya apixaban dahil tüm oral antikoagülasyonlarla tedavi alan hastaları belirledi. İşlemden en az 24 saat önce oral antikoagülan tedavisi alan 3.163 ve oral antikoagülan tedavisi kesilen 3.322 hasta dahil olmak üzere, kateterizasyon laboratuvarına giden toplam 6.486 hasta dahil edildi. STEMI, aort diseksiyonu, CABG sonrası komplikasyonlar veya kardiyak arrest nedeniyle PKG uygulanan hastalar analizden çıkarıldı.

OAK reçetesi olan ve PKG veya koroner anjiyografi gerektiren hasta sayısı çalışma süresi boyunca üç kat arttı. Ayrıca, DOAK kullanımında olduğu gibi, antitrombotik tedaviye kesintisiz yaklaşım da her yıl% 13 arttı. 2017’de hastaların% 53’ü yeni antikoagülanlardan biriyle tedavi edildi. Başlangıçta, kesintiye uğramış ve kesintisiz tedavi kollarındaki hastaların% 80’inde AKS vardı, ancak K-OAK hastalarından PKG uygulanma olasılığı daha düşükken radyal arter tercih edilip DES implante edilme olasılığı daha yüksekti.

Her tedavi kolunda 2.108 hastayı içeren propensity-matched (eğilim uyumlu) analizinde, 120 gündeki MACCE oranı (ölüm, MI veya inme) hem kesintisiz hem de kesintili OAK gruplarında% 8,2 idi. Düzeltme öncesi ve sonrası ölüm ve inme oranları, tedavi yaklaşımları arasında farklılık göstermedi ve ayarlanmamış modelde kesintili OAK ile MI oranı daha yüksek iken, tam ayarlanmış analizde anlamlı farklılık yoktu.

Net advers kardiyak ve serebrovasküler olayların oranı (NACCE; herhangi bir kanama olayı ve MACCE’yi içeren) kesintili OAK’de% 12.6 ve KOAK tedavi kollarında% 12.9 idi, Bu, ayarlama öncesi ve sonrası anlamlı olmayan bir farktır. Majör kanama açısından, oranlar kesintili OAK ve K-OAK gruplarında sırasıyla % 5,6 ve % 6,0 idi, bu da istatiskiksel olarak anlamlı olmayan bir farktı. Benzer şekilde, K-OAK, kesintisiz OAK’den daha fazla hastanede majör kanama (CABG olmayan) veya majör / minör kanama (CABG olmayan) riski ile ilişkili değildi.

Kesintli OAK yaklaşımı ile hastanede kalış süreleri önemli ölçüde daha uzundu (medyan 5’e karşı 4 gün; P <0.01).

Capranzano ve Angiolillo, başyazılarında, VKA’larla tedavi edilenler arasında INR değerlerinin olmaması, kesintili OAK grubundaki son DOAK dozunun zamanlaması ve PKG sırasında kullanılan parenteral antikoagülasyon tedavisi hakkında bilgi eksikliği dahil olmak üzere gözlemsel analizin bazı sınırlamalarına dikkat çekti. Ek olarak, hastaların% 34,6’sı femoral erişimle tedavi edilirken, araştırmacılar kesintisiz ile kesintili OAK ve erişim bölgesi arasında bir etkileşim olup olmadığını bildirmedi.

OAK Endikasyonu Önemli

Kuzey Amerika konsensüs bildirisini hazırlarken Kumbhani, PKG uygulanan hastaların işlem öncesi yönetimi hakkında çok fazla tartışma olduğunu söyledi ve laboratuvar protokollerinin uygulayanlar arasında önemli ölçüde farklılık gösterdiğini ekledi. Oral antikoagülasyon endikasyonu olan hastalarda en çok tercih edilen radyal erişim müdahaleleridir. Operatörler işlemi femoral arter yoluyla gerçekleştirdiyse, kanama komplikasyonlarına karşı dikkatli olunması gerekmektedir.

Genel olarak Kumbhani, planlanmamış PKG uygulanan hastalarda kesintili OAK’e karşı K-OAK stratejisini test eden randomize bir çalışmanın önemli olacağını, ancak antikoagülasyon için altta yatan endikasyonun böyle bir çalışmada dikkate alınması gereken önemli bir faktör olduğunu söyledi.

“Başka bir bakış açısıyla, kalış süresinin uzamasından başka beklemekle ne kaybederiz?” dedi Kumbhani. “Potansiyel olarak, antikoagülanları durdurarak sistemik emboli riskini artırıyorsunuz, ancak bu muhtemelen sadece atriyal fibrilasyonu olan çok az sayıda hasta için geçerli olacaktır. Bu nedenle oral antikoagülasyon altında yatan endikasyon çok önemlidir. Birden fazla felç geçirmiş ve sol atriyal apendikste trombüs varlığı bilinen hasta, CHA2DS2-VASC skoru 2 veya 3 olan inme profilaksisi için oral antikoagülasyon alan atriyal fibrilasyonulu hastaların büyük çoğunluğundan çok farklıdır. Antikoagülasyonu 2 veya 3 gün bıraksanız bile, sistemik tromboembolik hastalık riskini önemli ölçüde artıracağınızı sanmıyorum. ”

Öte yandan, mekanik kapağı olan veya tromboembolik riski yüksek olan bir hasta için oral antikoagülan tedaviyi bırakma riskinin muhtemelen çok yüksek olduğunu söyledi. Mevcut analizde, araştırmacılar OAK ara verilenler arasında daha yüksek bir inme riski görmediler.

İlginç bir şekilde Kumbhani, hem kesintili hem de kesintisiz OAK tedavi kollarındaki hastaların yaklaşık% 45’inin OAK artı ikili antiplatelet tedavisi olan üçlü tedavi ile taburcu edildiğine dikkat çekti. İkili ve üçlü antitrombotik tedaviyi karşılaştıran çalışmaların yakın zamanda yayınlanması göz önüne alındığında, üçlü tedaviyle taburcu edilen hastaların yüksek yüzdesinin muhtemelen mevcut tıbbi uygulamayı yansıtmadığını söyledi. Kumbhani, “Dolayısıyla, veriler çağdaş olsada, özellikle tüm AF-PKG çalışmaları göz önüne alındığında, onun çağdaşlığını azaltan birçok yönü olduğunu düşünüyorum” dedi.