IABP’den ECMO’ya. Sürekli akım ve senkronize akım arasında sol ventrikül üzerindeki strain yönünden farklılıklar vardır. IABP-SHOCK II çalışmasından bu yana IABP tedavisi artık çok nadir kullanılmaktadır. Ancak tartışmlar hala devam etmektedir.İntro-aortik balon pompalarından (IABP) senkronize ekstrakorporeal membran oksijenasyonuna (ECMO), EuroPCR 2019’da, kardiyojenik şok ve kardiyak arrest için yapılan müdahalelere odaklanan tartışmalı poster oturumunda eski ve yeni teknolojiler hakkında münazaraya neden oldu.

SynCor Çalışması

SynCor çalışmasını sunan Dr. Christoph Liebetrau (Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, Almanya), “Konvansiyonel ECMO aralıksız destek sunar, ancak i-cor senkronize kardiyak destek sistemi (Xenios AG) kalp atımı ile senkronize çalışmaktadır.” Tek bir i-cor konsolu kullanarak, operatörlerin senkronize flow ve sürekli flow arasında geçiş yapabileceğini, bu ikinci seçeneğin örneğin atriyal fibrilasyonu olan hastalarda daha uygun olduğunu belirtti.

Liebetrau verdiği demeçte, sürekli akışlı ECMO ile “sol ventrikül aşırı yükleniyor… İntraventriküler basınç artıyor” dedi. Kalbin kan dolaşımını zorlaştırıyor. Senkronize akış, diğer taraftan, sol ventrikül üzerindeki strainin bir kısmını hafifleterek daha verimli çalışmasını ve koroner kan akışını arttırmasını sağlayabilir.

SynCor çalışması için araştırmacılar 47 hastada i-cor kullanımını incelediler: 13’ünde kardiyojenik şok vardı ve 34’ünde yüksek riskli PKG gerçekleştirildi. ECMO cihazı tüm hastalara başarıyla yerleştirildi. Çoğunda 1: 1 senkronizasyon uygulandı ve birere hastada 1: 2 ve 1: 3 senkronizasyon yapıldı. Ortalama kanülasyon süresi 7 dakika ve senkronizasyon süresi ortalama 1 dakikaydı.

Ortalama olarak, PKG sırasındaki destek ortalama 2.7 L / dk ve süresi 1 saat 49 dakika idi. Hiçbir hastada, cihazı kapatmak için sürekli desteğe geçmek zorunda kalınmadı. Üç hastane içi ölüm yaşandı, ancak bunların hiçbiri cihaz ya da prosedürle ilgili olarak değildi.

PKG hastaları arasında, i-cor ile ilgili ciddi advers olaylar arasında sekiz kanama, en az iki ünite eritrosit transfüzyonu yapılan beş transfüzyon, bir hastada kasıkta yara enfeksiyonu, bir hastada kompartman sendromu ve EKG-senkron ve süreklimod arasında geçiş yapılırken bir hastada bisektral indekste bozulma izlendi.

Kardiyojenik şok grubu için ortalama destek süresi 48 saat 46 dakika idi ve ortalama akış 2.7 L / dak idi. 13 hastadan dördü hastanede öldü ve dokuz tanesi i-cor’dan ayrılabildi (%69 hayatta kalma oranı). Bu endikasyon için, i-cor ile ilgili ciddi advers olaylar üç kırmızı kan hücresi transfüzyonu, üç alt ekstremite iskemisi olgusu ve bir amputasyon olmuştur.

Liebetrau sunumunda “Bu veriler, bu hastalarda bu tür ECMO cihazını başarıyla kullanabileceğimizi gösteriyor… Daha ileri değerlendirme için gerekli olan randomize bir çalışmanın temelini oluşturmaktadır, ” dedi .

Ek olarak, devam eden Synchritude postmarket kayıtlarının i-cor’un etkileri hakkında daha fazla bilgi vermeye devam edeceğini belirtti. Cihaz 2015 yılında CE Mark onayı aldı.

SCAAR’da Kardiyojenik Şok

Bu arada, Dr. Elmir Omerovic (Sahlgrenska Üniversitesi Hastanesi, Gothenburg, İsveç), son yıllarda ivme kaybetmiş, uzun senelerdir var olan bir tedaviye odaklandı: kardiyojenik şokta IABP tedavisi. IABP ile ilgili gelişmeler olumlu değildi.

Omerovic sunumunda belirttiği gibi, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), bir zamanlar IABP’lere kardiyojenik şokta sınıf I öneri verirken, randomize IABP-SHOCK II çalışmasında optimal tıbbi tedaviyle karşılaştırıldığında IABP’nin 1 yıllık bir sağkalım avantajı olmadığının gösterilmesi ardından sınıf III’e gerilemişti.

Omerovic ve arkadaşları, 2005 ve 2018 yılları arasında 31 hastanede MI nedeniyle kardiyojenik şoku olan ve PKG uygulanan 2.991 hastanın Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry’den (SCAAR) elde ettiği verileri analiz etti. Bunların arasında % 25’i, çalışmanın tamamı boyunca sürekli IABP desteğindeydi, oranın 2015’ten sonra hızla düştüğü gözlendi. Geri kalanlara sadece tıbbi tedaviden oluşan konvansiyonel tedavi uygulandı.

Hastane içi komplikasyonlar (majör kanama, minör kanama, giriş arterinin uzamış kompresyonu, kan transfüzyonu, giriş arterinin cerrahi revizyonu veya nörolojik komplikasyonlar olarak tanımlanmıştır) ve %41 oranında görülmüştür. PKG’den 30 gün içinde, hastaların% 52’sinin öldüğü gözlendi.

İABP tedavisi uygulana hastalarda komplikasyon olasılığının neredeyse dört kat arttığı izlendi (OR 3.74; % 95 CI 1.74-8.03). Ayrıca, IABP ile mortalitenin azalmadığı gösterildi (OR 0.99;% 95 CI 0.46-2.14).

Omerovic, “Gözlemsel çalışmamız, IABP’nin kardiyojenik şokta kullanımı için güncel ESC kılavuzundaki sınıf III öneriyi desteklemektedir” dedi.

İki tedavi grubu arasındaki doğal eşitsizliklerin sonuçları çarpıtıp çarpmadığı sorulduğunda, Omerovic, bunun akla gelen ilk soru olduğunu kabul etti.

Merkezler arasındaki uygulamadaki farklılıkları düzeltmenin bir yolu olarak, “Bu yüzden enstrümantal değişken analizini kullandık,” dedi.

Seyirciler arasında oturan Dr. Corstiaan A. den Uil, PhD (Erasmus Üniversitesi Tıp Merkezi, Rotterdam, Hollanda), daha önce IABP-SHOCK II’nin IABP kullanımı ile konservatif tedavi arasında komplikasyonlar yönünden “kesinlikle hiçbir fark” göstermediğini belirtti. “Neden IABP’ler bu çalışmada nispeten daha kötü?” diye sordu

Omerovic, bunun, randomize klinik çalışmalara dahil edilen hastaların seçimine bağlı olabileceğini ve kısıtlı veriler olduğunu söyledi. Bu çalışma ise gerçek dünya verileridir. ”Aslında, İsveç’te IABP kullanımı giderek azalırken, her ikisi de geniş delikli kateterleri olan ECMO ve Impella (Abiomed), kardiyojenik şokta kullanım için son zamanlarda artış gösterdi. Bu nedenle, kanama komplikasyonları hakkında gelecekteki gözlemsel verilerin neleri ortaya çıkaracağını görmek ilginç olacaktır.

Omerovic, “Meslektaşlarımı provake etmek istiyorum – 1968 ya da 1969’da balon pompası önerildi ve 2015 yılına kadar artan bir şekilde kullanıldı”, bu noktada rastgele IABP-SHOCK II denemesi bakış açısını tamamen değiştirdi dedi. ECMO ve Impella’nın yaygın olarak benimsenmesinden önce, daha fazla kanıt beklemenin mantıklı olacağını belirtti. “Söylemek istediğim şey elbette bu cihazlar makul ve iyi görünüyor. Neden baştan uygun bir randomize klinik çalışma yapmıyoruz?”

Omerovic, “İsveç’te hiçbir şey düşüncesizce yapılamaz ve sonuçlar dikkatle takip edilmek zorundadır. Hedef her zaman “ilk önce zarar verme olmalıdır” dedi. IABP kullanımının SCAAR çalışmasında kardiyojenik şok ölümlerinde artışa neden olmadığını belirtti.

“Şimdilerde İsveçli klinisyenler arasında tartışmanın konusu: IABP yerine Impella’yı mı kullanacağız?” dedi. Registrylerden kaynak alan randomize çalışmalar ileriye dönük ışık tutabileceğini savundu.

DanGer çalışması, yakın zamanda Danimarka’dan Almanya’ya genişledi. Çalışma, Impella CP’yi konvansiyonel tedavi ile karşılaştırıyor.

Kaynak: Liebetrau C. Safety and performance of a synchronised cardiac assist device in patients with cardiogenic shock and/or undergoing high-risk PCI procedures – the SynCor trial. EuroPCR 2019. May 22, 2019. Paris, Fransa.

Omerovic E. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. EuroPCR 2019. May 22, 2019. Paris, Fransa.