ACSBoardLiveİletişimGiriş

Uzmanlar PCI yapılan AF Hastalarında Antitrombotik Tedaviyi Güncelledi

Yazan Muhammed Keskin
Kategori Koroner
Ocak 08, 2021
2 dak okunur

ACS21 Next | 16-17 Ekim 2021

İstanbul'da ve Tüm Dijital Platformlarda!
Kayıt Olun!

Yeni çalışmalar kaynak gösterilerek uzun süreli üçlü tedavi aleyhine duruşunu yineledi

2018 yılından bu yana yayınlanan iki randomize çalışmaya ek diğer analizler sayesinde PCI yapılan AF hastalarındaki antitrombotik tedaviye, kılavuzun bakış açısı daha da netlik kazanmış oldu.

Bu hafta yenilenen Kuzey Amerika konsensüs bildirisiyle, direkt oral antikoagülan (DOAK) tedavisine ek olarak bir P2Y12 inhibitörünün kullanılmasını ve peri-PCI aşamada kullanılan aspirinin sonradan kesildiği bir üçlü tedaviyi önermeye devam etti.

2018 ‘deki güncelleme önerilerilerine benzerliğini korusa da, son yıllarda yayınlanan AUGUSTUS ve ENTRUST-AF PCI çalışmaları, bu hastalarda aspirinin erken kesilmesi konusuna büyük bir güven sağladı.

Bu en son güncellemede koroner olayların ve inme riskinin engellenmesi için DAPT ve kronik antikoagülasyon gereken hastalardaki tartışmalı senaryolarda hekimlere yardımcı olunmaya çalışılmış. Bu konuda peri-PCI zamanlamasına ince bir ayar yapılarak genellikle hastane yatışındaki süre veya en uzun olarak 1 hafta önerisi getirilmiş.

Önceki kılavuzla benzer olarak; kanama riski kabul edilebilir iken trombotik riski yüksek olan hastalarda aspirinin 1 aya kadar uzatılmasına olumlu bakılmış. Bu önerinin nedeni ise çalışmalarda aspirinin kesilmesiyle beraber trombotik olayların artma riski gösterilmiş.

Anahtar Değişiklikler

9 Şubat 2021’de Circulation’da yayınlanan uzlaşı raporunda daha faydacı bir tutum benimsenmiş. 2018’deki kılavuzdan farklı olarak yeni kılavuzda yüksek kanama riski, trombotik ve iskemik risklerin tanımının nasıl değiştirildiğine yer verilmiş. Grup, kanama ve trombotik/iskemik riski değerlendirmek için artık Academic Research Consortium (ARC) kriterlerinin kullanılmasını önerdi.

Baş yazar Dr. Dominick Angiolillo, MD, PhD (University of Florida College of Medicine, Jacksonville), PCI yapılmayan hastaların da dahil edildiği AUGUSTUS çalışmasındaki yaklaşımın medikal olarak takip edilen hastalara da genellenebileceğini ifade etti.

2018 yılından bu yana AFIRE çalışması gibi elimizde artık daha fazla kanıt olduğu için 1 yıldan sonra sadece tekli antikoagülan ilaç ile tedaviye devam edilmesi önerisi yerini sağlamlaştırdı. Burada ek olara “1 yıldan sonra antiplatelet tedaviye devam kararı sadece seçili yüksek iskemik risk ve düşük kanama riski olan hastalarda kullanılmalıdır” ibaresine yer verildi.

ABD Kılavuzunun Avrupa Kılavuzları ile Uyumu

Angiolillo, Kuzey Amerika ile Avrupa kılavuzlarının her ne kadar birebir aynı olmasa da eskine kıyasla artık çok daha uyumlu olduğunu dile getirdi. Ayrıca daha önce Avrupalıların aspirini kesmekteki çekinceli tavırlarının yeni 2020 ESC kılavuzuyla kaybolduğunu söyledi. Ayrıca ESC kılavuzunun eşbaşkanı Jean-Philippe Collet (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France) de güncellemelerle beraber yüksek/düşük kanama riskli hastanın tanımı ve tedavinin süresi gibi konular da dahil olmak üzere pek çok önerinin benzer olduğunu ifade etti.

Bununla beraber bazı farklılıklar da mevcut. Collet, P2Y12 inihibitörü tercihinde Avrupa ve Amerika kılavuzlarında klopidogrele öncelik verildiğini, tikagrelorun ise bir alternatif olarak düşünülebileceği belirtilmiş. Fakat bu noktada ABD grubu prasugrelden uzak durulmasını önerirken Avrupalıların böyle bir çekincesi yok.

Ek olarak preprosedürel antikoagülasyon aşamasında ABD grubu bir arınma zamanı önerse de Avrupa grubu tedaviye devam edilmesini öneriyor. Ayrıca VKA kullanan olgularda Avrupalılar daha yüksek bir INR eşik değerine sahipler. Collet bu durumu şöyle açıklıyor: “Çünkü tüm Avrupa genelinde %95 gibi bir oranla radial yol tercih ediliyor ve bu tercih sayesinde kanama genellikle bir problem olmaktan çıkıyor.”

Kanıt Eksikleri Var mı?

Collet, bazı noktaların hala ileri kanıtlara ihtiyaç duyduğunu ifade etti. Her ne kadar AFIRE çalışmasındaki kanıtlar nedeniyle 1 yıldan sonra tekli antikoagülan kullanımı önerilse de bunu doğrulamak için ek çalışmalara ihtiyaç var. Ayrıca “düşük doz DOAK’ların PCI yapılan AF hastalarındaki rolünü tam olarak bilmiyoruz” dedi ve ekledi: “Düşük inme ve yüksek koroner tromboz riski olan hastalarda PCI sonrasında agresif DAPT ve sonrasında Antikoagülasyon düşünülebilir. Fakat bunun için de bir veriye sahip değiliz.”

Angiolillo, 1 ay aspirine karşılık daha kısa süreli üçlü tedavi kullanımıyla ilgili randomize kontrollü bir çalışma olmadığını belirterek, bununla ilgili devam eden çalışmaların bizlere cevap vereceğini belirtti. Ek olarak “1 aylık bir zaman diliminde kanama-iskemi riskinde bir geçiş olduğunu fakat bazı klinisyenlerin 1 aydan uzun süreli aspirin ısrarına rağmen 1 aydan sonra aspirinin bariz bir ek kanama riskine neden olduğunu, iskemi riskini azaltmadığını” ifade etti.

Kaynak: Angiolillo DJ, Bhatt DL, Cannon CP, et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulation undergoing percutaneous coronary intervention. A North American perspective: 2021 update. Circulation. 2021;143:583-596.


Önceki Yazı
COBRA-REDUCE Çalışması

Muhammed Keskin

Sultan 2. Abdülhamid Han EAH

sponsorlu icerik
SPONSORLU İÇERİK

İlgili Yazılar

Statinler Nonobstrüktif KAH olan hastalarda MI ve Mortaliteyi Azaltıyor
Ağustos 21, 2021
1 dak
© 2021, Tüm Hakları Saklıdır.

Kısayollar

Editör olunHakkımızdaİletişim

Sosyal Medya